病史简介
26岁女性，孕32周（双胎，monochorionic单绒毛膜；diamniotictwins，双羊膜腔），孕3产2，顺产。因室性心动过速、心源性休克、心脏骤停后转入。
3周前因眼睛出现红斑伴绿色分泌物予红霉素软膏治疗。2周前出现干咳、咽痛、耳痛，伴右下肢水肿，无红、痛、发热表现。1周前右下肢疼痛加重予急诊科就诊。当时查体：体温37℃，脉搏bpm，血压90/50mmHg，下肢凹陷性水肿，局部无热、红、压痛表现。下肢彩超未发现深静脉血栓，链球菌快速抗原检测阴性。在急诊就诊时，患者出现宫缩，宫口2cm。遂转入产科，静脉予倍他米松和硫酸镁，持续静脉滴注Ringer液。考虑到有马上分娩的可能，未予低分子肝素。硫酸镁治疗24小时后宫缩没有减轻，宫颈没有继续扩大，故住院持续监测。
住院5天后病人出现右下肢疼痛，伴压痛、双下肢水肿、严重的咳嗽，无胸痛、气短。查体：体温36.9℃，脉搏bpm，血压96/51mmHg，氧饱和度98%（吸入环境空气），肺部听诊有呼吸相哮鸣音。实验室检测无特殊。彩超检查提示左侧腓静脉血栓。予肝素、呋塞米、阿奇霉素、愈创处理。次日早晨正吃早餐时，突发严重胸痛（crushingchestpain），随即意识丧失、无脉。监护仪提示单型室性心动过速，心室率bpm，呈右束支阻滞，电轴向上（superioraxis）。立即开始心肺复苏，电复律。4分钟后自主循环恢复，予静脉输注去甲肾上腺素、加压素、多巴胺。气管插管、机械通气也同时进行。然后紧急行剖宫产，产2个健康2婴儿，术中失血约ml。
辅助检查：胸部增强CT提示双肺弥漫性毛玻璃影，伴小叶间隔增厚，提示肺水肿。双侧胸腔积液、心包积液。双侧心室扩大。肺动脉主干增粗（38mm），未发现肺栓塞。经胸超声提示左右心室增大，左室收缩功能减退，二尖瓣、三尖瓣中度返流，少量心包积液。
予呋塞米治疗，医院。转入时患者心脏骤停已发生分钟。脉搏bpm、平均动脉压65mmHg（升压药物维持下）。体格检查提示双肺呼吸音粗糙，心率快节律整齐，全身水肿。入院30分钟后予ECMO治疗，同时静脉泵入米力农，室速复发，静脉给予硫酸镁、利多卡因和电复律。再次转院。
医院后心脏骤停已10个小时，从患者的妹妹和奶奶那里询问了病史，补充：患者既往有哮喘、肥胖、焦虑及抑郁、妊娠期糖尿病史，用药包括：胰岛素、沙汀胺醇、舍曲林、铁剂和叶酸。无烟酒、*品使用史。无药物不良反应史。母亲死于卵巢癌，妹妹身体健康。转入后查体：体温36.2℃，脉搏次/分，平均动脉压76mmHg，呼吸16次/分，氧饱和度99%（机械通气，容控模式，潮气量ml，吸入氧浓度%）。体重kg，身高cm。体重指数39.5，中心静脉压4mmHg。瞳孔等大，对光反射灵敏，停用丙泊酚后，可按指令完成动作。双侧呼吸音粗糙，但基底部呼吸音减轻，心音遥远，腹软，肥胖，手术切口无渗血。阴道出血可见血凝块。双侧手臂温暖，中度水肿。促甲状腺素水平正常，流感病*、腺病*、人类偏肺病*和副流感病*阴性。
胸片：间质模糊，左侧少量胸腔积液。心电图：窦性心律、完全性右束支阻滞、QRS波低电压，前壁、侧壁Q波及低电压。心脏彩超左室扩张、室壁厚度正常，全心搏幅降低，EF11%，中度的二尖瓣和三尖瓣反流，右室功能中度受损伴扩张，肺动脉压力约53mmHg。少量心包积液、胸腔积液。在心动周期中主动脉未能打开，没有发现心内分流的证据。
治疗上增加米力农的剂量，减少多巴胺的用量。使用缩宫素、米索前列醇，但阴道出血量仍较多，后采用子宫内球囊压迫止血。
诊断与鉴别诊断的思路
一、找到鉴别诊断的关键点（pivotalpoint）
找出鉴别诊断的关键点是对具体病例进行鉴别诊断的第一步，关键点决定了下一步临床推理的思路，缩小鉴别诊断的关键特征，所以对诊断来说非常重要。鉴别诊断关键点的选择需要从明确的症状、体征或辅助检查中寻找，也与医师平时的经验有关。
本例患者鉴别诊断的关键点为在病情突发时发现的室性心动过速，是器质性，还是非器质性？考虑到患者心脏彩超可见双室的病理改变，这个改变是因，还是果？
二、先假设一种可能，否定之？
该医生并没有直接回答这个问题，而是提出了一个假设，然后找到依据反驳这种假设，从而接受了另外一种假设。
该医生假设本例患者是室性心动过速在先，后引起双室增大和功能障碍。但同时有提出了三点反驳意见：（1）妊娠期心律失常虽然多见，但室速还是比较少见的（首先从流行学上分析）；（2）无心脏基础疾病者，右室流出道起源多见，但该患者的心电图的电轴向上，非流出道起源；（3）数周前心率已增快，并超过妊娠期正常增加的水平。综上，该医生认为器质性心脏病在先，室性心动过速是本身的心脏疾病引起的。进一步有补充了流行病学的证据：
healthcareprofessionalsareincreasinglytaskedwithcaringforpregnantwomenwithcardiovasculardisease,whichhasbe
