心肌炎

注册

 

发新话题 回复该主题

病例分享顾成圻急性ST段抬高型心肌梗死 [复制链接]

1#
北京普通治疗白癜风多少钱 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/
                    

一、病例简介

病例资料:患者男性,75岁。

入院时间:年2月4日。

主诉:发作性胸骨后憋痛3天,加重6小时。

现病史:患者3天前做家务中突发胸骨后憋痛,伴出汗,休息约10分钟完全缓解,未诊治。此后上述症状间断发作,每日发作1-2次,多由做家务、快步行走等因素诱发,有时伴气短、肩背部不适,每次持续10-20分钟不等,经休息可缓解,未诊治。6小时前(6时30分)患者无明显诱因再发胸骨后憋痛,伴出汗,上述症状时轻时重持续不缓解,5小时后(11时30分)就诊于我院急诊。

既往史:有高血压病史8年,最高/90mmHg,口服伲福达1片一日2次,血压波动于/80mmHg左右,否认糖尿病等病史。

个人史:无食物、药物过敏史,吸烟20年,戒烟35年,无嗜酒史。

既往用药情况:既往口服伲福达1片一日2次已8年余。

二、入院检查

体格检查:T:36.3℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:/80mmHg。急性病容,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部未及阳性体征,双下肢无水肿。

实验室检查:

血常规:WBC11.13×/L,NEUT%86.8%。

生化全项:AST.3u/L,CK.5U/L,CK-MB85.46U/L,CHO2.71mmol/L,LDL-C1.20mmol/L,肌钙蛋白:8.1ng/ml。

尿常规:GLU+-mmol/L,PRO1+g/L。

凝酶未见明显异常。

辅助检查:

心电图示:窦性心律完全性右束支传导阻滞Ⅰ、aVL导联,V1-V4导联ST段抬高0.05-0.2mv,化验肌钙蛋白:8.1ng/ml,予以静脉点滴硝酸酯类药物,约20分钟上述症状有所缓解。

心脏彩超提示:左室前壁及心尖部节段性运动异常升主动脉硬化EF:0.57。

胸片提示:双肺纤维化病灶。

心电图(急诊)

彩超

三、初步诊断

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁、高侧壁ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ级(killip分级)、心律失常、完全性右束支传导阻滞、不稳定型心绞痛高血压病2级(极高危)。

诊断依据:

1、患者男,75岁,既往有吸烟史20余年。

2、主因“发作性胸骨后憋痛3天,加重6小时”入院。

3、有高血压病史8年,最高/90mmHg。

4、查体:血压:/80mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率:75次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。

5、辅助检查:心电图:窦性心律完全性右束支传导阻滞Ⅰ、aVL导联,V1-V4导联ST段抬高0.05-0.2mv。

鉴别诊断:

1、主动脉夹层:

起病有类似急性心肌梗死的前胸痛,但更为突然,胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,发病常伴有休克症状,大汗和肢体厥冷,但血压可以测到很高,而且两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。胸部X线检查主动脉进行性增宽。超声心动图检查、主动脉CT或MRI检查有助于诊断。

2、急性肺动脉栓塞:

表现为胸痛、咯血、呼吸困难,严重时可出现晕厥,休克。同时可有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图表现急性电轴右偏,I导联S波加深,III导联Q波显著、T波倒置,即SIQIIITIII。胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变,化验血清心肌坏死标记物正常,动脉血气分析可有持续低氧血症及低碳酸血症,放射性核素肺血流灌注扫描,肺动脉CT检查及血浆D-二聚体测定可助确诊。

3、急性心包炎:

急性非特异性心包炎常急性起病,引起急性胸痛,发热和气短。胸痛常于深呼吸时、咳嗽时加重,坐起向前倾时减轻,早期既可闻及心包摩擦音,但无休克现象。全身症状一般不如急性心肌梗死严重;心电图上表现为除avR导联外,其余各导联均有ST段弓背向下抬高,T波倒置,无异常Q波出现;血清心肌坏死标记物常无变化。

入院后治疗方案

1、吸氧、心电、血压、氧饱和度监测

2、建立静脉通道

3、药物治疗

拜阿司匹林mg嚼服

氯吡格雷mg嚼服

肝素U静脉注射

吗啡3mg静脉注射

消心痛5mg舌下含化

四、冠脉造影

冠状动脉造影提示:左主干未见明显狭窄及阻塞性病变;前降支近端至中端长段狭窄最重90%,第三对角支起始部狭窄90%细小;回旋支中端狭窄50%;右冠状动脉中端弥漫性狭窄,最重60%狭窄。并于罪犯血管前降支植入支架2枚。

冠脉造影

预扩张

前降支植入两枚支架

支架内后扩张

术后造影前降支

心电图(急诊PCI术后)

术后药物治疗方案

拜阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集

依诺肝素皮下注射抗凝

β受体阻滞剂降低心肌耗氧量

ACEI类药物防止左室重构

他汀类调脂药加固斑块纤维帽、减少斑块炎性细胞数目、防止斑块破裂

硝酸酯类扩张冠状动脉

治疗效果评估

住院治疗10天,未再出现胸痛症状,生命体征正常,查体心肺未见异常体征。24小时动态心电图回报:QRS波总数:次,平均心率:62次,室上性心律失常:单发65次。出院时心脏彩超提示:左室前壁及心尖部节段性运动异常较PCI术前好转,EF值56%。好转出院。

心电图(出院前)

五、最终诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁、高侧壁ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅰ级(killip分级)

不稳定型心绞痛

高血压病2级(极高危)

六、后续治疗方案

1、改善生活方式:注意饮食,绝对戒烟。避免劳累,剧烈运动和情绪激动,保持大便通畅,预防感冒。

2、坚持服药:

拜阿司匹林0.1mg每日1次口服

氯吡格雷75mg每日1次口服一年后停服

单硝酸异山梨酯20mg每日2次口服

美托洛尔12.5mg每日2次口服

贝那普利5mg每日1次口服复查时如血压许可可逐渐增加剂量

阿托伐他汀钙10mg每晚1次口服。

3、服用他汀类药物期间监测,转氨酶,肌酶及血脂,注意无原因肌肉疼痛。

4、建议监测血压,必要时调整转换酶抑制剂剂量。

5、院外服用阿司匹林及氯吡格雷期间,注意复查血、尿、便常规、注意出血倾向。

6、定期复查心电图,注意心率、心律变化,及时调整美托洛尔用量。

7、出院1月后来院复查血、便常规,肝肾功能,血糖,血脂,心电图,半年后复查心脏彩超、24小时动态心电图,如有不适,及时就诊。

8、一年后复查冠状动脉造影。

七、病例总结

AMI的治疗原则

原则:尽早开通梗死相关血管,挽救濒死心肌。

一般治疗:卧床、吸氧、监护(ECG+生命体征)、建立静脉通道。

尽早实施早期再灌注治疗:溶栓/PCI。

尽早开始抗血小板治疗:阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷。

抗凝:LMWH、UFH、比伐卢定等。

β受体阻断剂+ACEI/ARB:无禁忌症者立即用。

镇静止痛:吗啡、硝酸酯类。

再灌注治疗决策--以时间为基础

八、专家点评

该病例诊断明确,急性心肌梗死行急诊PCI术,门球时间55分钟,开通血管,再灌注治疗效果好,抗血小板聚集、抗凝治疗充分有效,应用ACEI及β受体阻滞剂防止左室重构,预防恶性心律失常,严格按照指南规范化诊治,疗效确切。

病例完整,诊断明确。患者血管开通时间55分钟,时间较短,对于急性ST段抬高型心肌梗死的治疗,若有条件应尽早做介入治疗,此病例符合指南精神。心肌梗死后的康复应全面,不仅注重急性期的治疗,还应注重出院期的随访,使疾病治疗完整化。

建议进一步提高对患者出院后血脂的监控,并注意二级预防,一般心肌梗死伴有完全右束支或左束支时,心律失常的发生率较高,需定期做动态心电图(Holter监测),观察有无危险性的心律失常,以便早期处理。

点评专家:

于波哈尔滨医院

医院

来源:ACTIVE项目

如未

分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题