讲者华中科技大学同医院心内科汪道文教授
暴发性心肌炎（FulminantMyocarditis）发病主要特点为起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少出现后遗症。因此，临床医师掌握正确的暴发性心肌炎救治方案变得尤为重要。（点击文末“阅读原文”，可下载《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识（）》原文PDF）
暴发性心肌炎临床特点和流行病学特点暴发性心肌炎临床特点：主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常（如泵衰竭、循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但患者一旦救治成功，则可获得治愈。可发生于任何年龄（2岁~82岁），儿童及青壮年多见；无性别差异；可发生于任何季节，冬春季稍多发；主要由病*感染引起，流感及副流感病*、肠道病*和其它多种病*均可引发。暴发性心肌炎流行病学特点：全球均存在一定比例的发病率，但发病率的准确数据不详，且由于大量漏诊，发病率很可能被严重低估。在我国，每年成人新发暴发性心肌炎至少3~5万例；在院死亡率为25%~70%，大医院在院死亡率约为50%，但实际总死亡率更高。病因和机制暴发性心肌炎病因：病因包括感染性和非病*性。感染性以病*感染最为常见，如流感病*、腺病*、肠道病*（尤其是柯萨奇B病*）、EB病*、细小病*等，其它如真菌、螺旋体等；非病*性包括自身免疫性疾病性、药物*性（主要为抗肿瘤药物）、药物过敏性（如青霉素过敏），其中药物*性中，PD1和PD-L1阻断剂诱导的病*性暴发性心肌炎发生率为1%~2%，死亡率与病*性相近（约46%~70%）。暴发性心肌炎发病机制：病*通过特定受体进入心肌细胞。如柯萨奇病*及某些腺相关病*通过膜受体进入。进入细胞后，病*复制并导致心肌细胞死亡，造成肌球蛋白等抗原暴露；同时，即刻引起身体免疫反应，致使心肌细胞周围吸引大量NK细胞、巨噬细胞、T细胞等，进而形成炎症风暴，最终引起心脏等全身多器官造成损伤。临床表现及评估暴发性心肌炎临床表现：起病急，进展迅速；很快出现严重心衰、循环衰竭（低血压或心源性休克）；可出现各种危及生命的恶性心律失常；伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭；通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物以维持基本循环，或者需机械循环和呼吸辅助治疗。暴发性心肌炎评估：在实验室辅助检查方面，如有迹象提示患者为暴发性心肌炎，主要应进行心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTnl或cTnT）和脑钠肽（BNP或NT-BNP）的检查。肌钙蛋白最为敏感和特异，有明显酶峰，可高达10万以上，合理治疗可以迅速下降；肌钙蛋白持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重。其它检查包括胸片、心电图、电解质水平、肝肾功能、血液乳酸水平等。超声心动图对于暴发性心肌炎临床评估也具有重要作用。超声心动图可用于评估患者的心脏收缩功能是否异常，暴发性心肌炎患者可出现射血分数显著降低，甚至低于10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常；也可评估患者的室间隔或心室壁厚度，暴发性心肌炎患者可出现暂时性改变，但可恢复，故应注意与肥厚性心肌病相区别。同时，部分暴发性心肌炎患者通过超声心动图可见弥漫性室壁运动减低，为蠕动样搏动，这是由于心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所致，也常见节段性运动异常，应注意与冠心病和心肌梗死区分开来。此外，采用超声心动图还可发现心腔内血栓形成，二尖瓣、三尖瓣受累，心包积液等。此外，冠状动脉造影因可用于排除心梗可能，因此对于暴发性心肌炎的临床评估也非常重要。诊断要点感染前驱期为1~3天；乏力、不思饮食、发热，继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛，可表现为急性心肌梗死、非特异性ST-T改变；且心音低、心率快，通常有奔马律，可能存在泵衰竭、循环衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭等，超声可显示为严重低动力表现，特点为发展极其迅速。
对于怀疑为暴发性心肌炎的患者，应立即参照以下诊断流程图进行及时排查。如患者存在全身乏力、食欲减退等病*性感染症状，或生命体征、心脏体征、其他体征发生改变（如休克）时，应结合实验室检查（肌钙蛋白和BNP等检查）、心电图、胸片、超声心动图、心脏磁共振及包括冠脉造影在内的其它检查进行诊断。（图1）
图1.暴发性心肌炎的诊断流程图
治疗方案
因暴发性心肌炎的核心问题为病*感染、休克、泵衰竭，故有的临床医师推荐采用纠正酸中*、补液、强心、血管活性药尤其是去甲肾上腺素、营养心肌及西方广泛使用的免疫抑制等治疗方法，但这些治疗方法并未带来死亡风险的降低，比如西方的免疫抑制治疗的死亡风险为25%~70%，因此不推荐采用。
救治原则：应遵循“以生命支持为依托的综合救治方案”为救治原则，即：
使严重受损的心脏休息，不建议强心或升压治疗，而是维持循环稳定；
积极控制炎症与过度激活的免疫系统；
积极预防进一步的继发损害。
救治方案的核心内容：首先，应积极采用机械生命支持，以便让衰竭的心脏休息，具体措施包括机械呼吸支持和机械循环支持；其次，应采用足够剂量的糖皮质激素和足够剂量的免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非目前西方广泛采用的免疫抑制治疗；最后，还应结合神经氨酸酶抑制剂进行治疗。
机械生命支持：机械生命支持治疗包括多个方面，特别重要的是机械循环支持和机械呼吸支持，尤其是机械循环支持，比如主动脉内球囊反搏（IABP）支持和体外膜肺氧合（ECMO）支持。另外，包括临时起搏器支持（必要时）和肾脏替代治疗支持在内的机械呼吸支持也很重要。
在治疗过程中，提倡积极的机械呼吸支持，这样有助于减低患者劳力负荷、改善其肺功能、防止其肺结构塌陷，且可辅助治疗心衰。因此，一旦患者出现呼吸窘迫时，应立即使用机械呼吸支持，不可迟疑！
同时，还应积极采用机械循环支持。只要患者处于低血压状态，不应优先采用多巴胺、阿拉米，而应积极地采用机械循环支持。其中，推荐优先使用IABP支持，其操作简单、费用低，且临床统计结果已表明IABP可平均使SBP升高20mmHg。另外，医院约75%的暴发性心肌炎患者接受IABP治疗后其循环即已基本维持。值得一提的是，采用IABP不必一定要使SBP太高（比如≥mmHg），SBP稳定位于90mmHg以上即可。
如IABP能够维持血压可不采用ECMO；但如IABP植入后仍需要大剂量升压药维持血压，建议尽快安装ECMO；另外，对于休克时间太久意识出现障碍的患者和合并有呼吸功能障碍患者也建议尽快安装ECMO。
免疫调节治疗：应采用足够剂量糖皮质激素、足够剂量免疫球蛋白（IVIG）进行免疫调节治疗，两者可合并使用。其中，临床医师对于糖皮质激素的使用顾虑最多，但实际上暴发性心肌炎患者往往存在异常免疫系统激活、炎症瀑布所致损伤或心肌水肿、炎症性休克与组织缺氧等症状，此时采用糖皮质激素有助于改善这些症状。具体实践中，可采用至少3~4mg/kg的剂量，~mg/天是基本剂量，必要时可达到mg/天，连用3~5天，然后减量，再用5~10天。
针对糖皮质激素治疗最大的争议为糖皮质激素可能促进病*复制（一百余年的争论），然而对于暴发性心肌炎患者最关键的是优先挽救其生命，而实际上当患者恢复过来后，病*基本上已不再存在。在不良反应方面，按照上述剂量对患者进行治疗未发现明显不良反应。主要原因可能为，病*复制主要处于疾病早期，而后期主要表现为炎症风暴。因此，在治疗期间采用糖皮质激素可带来较好的改善效果。
同时，还应积极采用免疫球蛋白（IVIG）进行治疗。其目的并非用于中和抗体，而是用于免疫调节和中和病*，比如其Fc端可与导致免疫过度激活的巨噬细胞结合，进而使复制的巨噬细胞减少，最终避免产生过度的免疫反应；且病例报道已证实其疗效。临床上，常规剂量为10~20g/天，大剂量为40g/天，可明显改善左心室功能、减少心律失常和死亡风险。
神经氨酸酶抑制剂治疗：此外，还推荐采用神经氨酸酶抑制剂。这是因为该药物不仅可抑制病*的复制，还可对疾病状态下体内产生的过高神经氨酸酶加以抑制，进而减少神经氨酸酶对心肌的损害。可用药物包括磷酸奥司他韦（达菲，75mg，b.i.d.），或帕拉米韦（静脉注射用）。预后评估
总体而言，暴发性心肌炎的救治包括以下四个要点：
极早识别
极早诊断
极早预判
极早救治
上述方案效果显著，不管是单中心研究还是多中心研究均显示，相比于传统治疗方案，采用上述方案可大幅降低暴发性心肌炎患者的死亡率（52.8%vs.3.0%和46.6%vs.3.7%）（图2）。一项源自全球大规模随访调查显示，1年后暴发性心肌炎患者的死亡率为28%，但在医院救治的百余例患者中，1年后死亡例数为0，不过约20%的患者存在心律失常、心衰、少数患者心脏扩大等症状，这些将是后续待解决的问题。
图2.采用本报告治疗方案带来的改善效果
总结总之，暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，其血液动力学不稳定，药物难以维持而且效果不佳，相比于其他危重病，机械辅助生命支持治疗对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。临床医师应予以高度重视，尽早识别和预判，尽早实施全方位救治，严密监护，不轻易放弃，将最新的一些抢救措施如IABP、ECMO等应用到位，即“以生命支持为依托的综合救治方案”实施救治，争分夺秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。
文章来源
第十四届东方心脏病学会议（OCC）
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