白癜风治疗方案 http://pf.39.net/bdfyy/老年患者由于全身性生理功能减退，对手术和麻醉的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率较高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者。术前对患者的全身情况和重要器官功能进行检查，对其生理和病理状态进行全面评估，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。这是提高手术、麻醉成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
一般资料
患者男性，73岁，体重60kg。主诉：“胸骨隐痛不适一月余”入院，胃镜下诊断为“食管隆起性病变”，手术方案为全麻下行胃镜下黏膜剥离术。
访视时未见到患者，病历记录患者患高血压多年，自服降压药，具体不详，否认有糖尿病、冠心病等。
心电图示：窦性心律伴心律不齐，左室高电压，心率（HR）为62bmp。ASA评分Ⅱ级。
入室后情况
术前39分钟给予患者东莨菪碱10mgim，开放右上肢静脉，常规监测血压（BP）95/67mmHg、HRbmp、血氧饱和度（SpO2）94%。患者存在血容量相对不足，可能原因为患者长期服用降压药，术前禁食水8小时以上，或患者心功能不全。
麻醉过程
首先为患者输注羟乙基淀粉进行扩容，麻醉前10分钟输注帕瑞昔布钠40mg进行超前镇痛。快速诱导期间给予患者咪达唑仑2mg，地塞米松10mg，地佐辛5mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚mg，司可林mg，顺式阿曲库铵10mg。气管插管后，患者BP降为68/51mmHg，继续行扩容治疗并注射去氧肾上腺素20μg升血压，患者BP上升至95/75mmHg，HRbmp，SpO2%。麻醉维持期间持续泵注瑞芬太尼μg/h，持续吸入2%七氟醚。
术中情况
9:00手术开始，手术医生黏膜下注射肾上腺素（0.01mg/ml）用于止血。
术中，患者BP多次下降，均给予去氧肾上腺素20μgiv，并输注羟乙基淀粉扩容，使BP维持约96/62mmHg，心率维持约bmp，SpO2%。
10:00患者BP突然升高（/mmHg），HRbmp，SpO%。气道压逐渐上升至30cmH2O。予以尼卡地平0.5mg降压，BP下降为/75mmHg，随后进行桡动脉有创血压监测及动脉血气分析。
双肺听诊时发现患者有哮鸣音，给予甲强龙40mgiv，术中气道压最高达40cmH2O，HRbmp，SpO2仅86%。气管导管处出现白色泡沫样痰，吸出约30ml，再次给予甲强龙40mgiv。
10:30手术结束，停用七氟醚、瑞芬太尼，床边胸片示双侧肺水肿，给予碳酸氢钠ml静滴，血气分析提示患者心排量较低。
处理将患者床头抬高30°，静脉推注速尿20mg，给予氨茶碱0.25g静滴，持续泵入硝酸甘油6μg/min，又吸出约5ml粉红色泡沫样痰。将麻醉机改成呼气末正压通气（PEEP）模式，呼气末正压为5cmH2O，频率18bmp。监测显示患者BP降低为82/60mmHg，HR为bmp，SpO2降低为74%，于5分钟内推注0.2mg去乙酰毛花苷。患者逐渐苏醒，以顺势阿曲库铵和小剂量丙泊酚维持肌松和镇静，减少患者氧耗。
11:30行第二次血气分析
再次给予碳酸氢钠50ml静滴，呋塞米20mgiv。继续以去氧肾上腺素静滴维持BP，给予硝酸甘油6μg/min持续泵注扩张血管。
11:40监护仪示患者BP/52mmHg，HRbmp，SpO%，尿量ml。
离室前情况
13:00监护仪示患者BP/76mmHg，HRbmp，SpO%，气道压28mmH2O。
13:10患者被送入ICU继续治疗。
术后随访
术后第二天，患者神志清楚，血气分析显示SpO%，BP96/62mmHg，HR82bmp。术后第四天患者生命体征稳定，转回消化科普通病房。
原因分析及讨论
1.患者为73岁老年人，存在高血压病史，术前禁食水8小时以上，造成血容量不足，导致患者出现心功能不全，而麻醉药物对心血管有抑制作用，会加重患者心脏负担。如：丙泊酚能够引起外周血管扩张，动脉压下降；芬太尼可导致HR下降；瑞芬太尼可导致动脉压下降，HR下降；机械通气也可导致BP下降。
2.黏膜下注射肾上腺素具有收缩血管作用，中小剂量肾上腺素能引起BP先下降后上升。当然术前服用α受体阻滞剂如酚妥拉明类降压药，合用肾上腺素也会导致BP下降。患者术中BP突然上升至/mmHg、心率达bmp，SpO2下降至93%，气道压上升至30cmH2O以上，可能与肾上腺素用量过大有关。肾上腺素通过黏膜吸收入血或直接进入黏膜下血管可导致循环血压上升，特别是动脉压上升，造成后负荷上升、心肌做功上升、心肌需氧量上升，最后导致心脏衰竭，造成肺循环淤血、肺水肿，导致患者出现粉红色泡沫痰。
发现患者出现心衰立即给予以下抢救措施。
1.保证患者合适的体位：术中抬高患者床头30°。
2.为患者提供更多的监护：及时监测动脉血压和血气。
3.给予合适的药物治疗：强心剂、利尿剂、扩血管药物以及糖皮质激素药物治疗。
4.及时纠正患者电解质和酸碱平衡紊乱。
反思
1.术前准备不充分。老年患者高血压术前可以考虑进行心脏彩超及24小时动态心电图等检查。
2.术前访视不到位。患者病史及服药情况不明确，未能进行详细的体格检查。
3.高血压患者术前出现BP96/62mmHg，HRbmp，SpO%。术前认为患者容量不足，未做谨慎的原因分析，对患者可能出现心功能不全的症状不够警惕。
4.术中监测力度不够。应该监测患者直接动脉压，甚至可以开放患者深静脉，测中心静脉压。
来源：医院麻醉科
编辑：刘家甫
编校：仇俊鑫
点击下方“阅读原文”
