供稿人：医院王医生联系人：市场部祝媛媛编辑：市场部李羿娴患者，男性，88岁，因“胸闷心慌8年，加重伴双下肢水肿1周”入院。
现病史
患者，系多年“冠心病，心律失常-房室传导阻滞，慢性心力衰竭，糖尿病，高血压，脑梗塞”病人，医院皖南医院多次诊疗，曾多次建议其行起搏器治疗，但患者拒绝，症状控制一般。近4年来，患者曾多次因胸闷心慌急性发作医院，年曾有较为严重的发作，但仍拒绝手术。1周前，患者外出受凉后胸闷心慌再发,伴咳嗽咳痰，双下肢水肿，遂收入我院治疗。
既往史
既往有“冠心病，心律失常”病史8年，曾多次于外院住院治疗，坚持拒绝行起搏器手术，有“高血压、脑梗死”病史10余年，最高血压/mmHg，长期服用“施慧达2.5mgqd、脂必妥片”治疗，血压控制不详，目前服用“心宝丸、欣康”等药物治疗，症状控制不佳，心室率缓慢。有“糖尿病”病史多年，平素服用“瑞格列奈片”治疗，血糖控制不理想，有“胆结石手术史”。入院检查：体格检查：BP:/70mmHg神志清楚，口唇轻度紫绀，颈静脉稍充盈。两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许细湿性啰音，心界大致正常，心尖搏动点位于左锁骨中线内侧1.5cm，心音低沉，HR53次/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力肌张力正常，双下肢足踝部轻-中度凹陷性水肿，小腿下段色素沉积，浅表静脉曲张。实验室检查（年4月28日）：血常规示：WBC：3.63*10^9/L↓，余指标大致正常。尿常规示：PRO(+++)，GLU(+++)；余指标均正常。入院测随机末梢血糖22.6mmol/L↑。血生化示：肝肾功能：肌酐umol/L↑；血脂：总胆固醇6.48mmol/L↑，血糖：17.5mmol/L↑、糖化血清蛋白3.46mmol/L↑；电解质示：钙2.34mmol/L↓，余指标未见异常。凝血四项示：TT：21.7秒；余指标未见异常。D-二聚体正常。脑钠肽(NT-proBNP)示：pg/ml↑。辅助检查：常规心电图示：极度心动过缓（HR:39bpm）；左心室高电压；部分导联ST段改变；Ⅱ度1型房室传导阻滞（2:1）。心脏超声示：左房增大；主动脉瓣退行性改变；左室舒张功能降低；中度二尖瓣返流；LVEF:53%。胸部CT示：两肺炎变，治疗后复查。诊断中医诊断：心悸病（心阳不振证）西医诊断：1.慢性心力衰竭（HFrEF）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心律失常-Ⅱ度1型房室传导阻滞（2:1）4.高血压2级(极高危)5.2型糖尿病6.脑梗死7.肺部感染治疗1.冠心病、心律失常药物方案：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd、活心丸（浓缩丸）40mgtid、沙丁胺醇2mgbid、螺内酯20mgqd、铝镁匹林片1片qd；2.脑梗塞、高血压治疗方案：贝那普利10mgqd、施慧达2.5mgqd、立普妥10mgqn；3.糖尿病治疗方案：甘精胰岛素14uihqn。出院及复诊情况患者于我院治疗7天后好转出院，出院后通过电话回访得知患者症状控制较好，心慌发作次数明显减少，活动耐量提升明显，未出现黑朦。而后续通过家属得知患者自.05月自行停用了“单硝酸异山梨酯缓释片、螺内酯片”，单用“活心丸（浓缩丸）、铝镁匹林、沙丁胺醇”。.10.20该患者于我院进行半年阶段性复诊，期间完善部分检查，复诊检查结果如下：
血生化:肌酐99umol/L↑，略有上升，但较入院时检查明显降低，胱抑素C1.49mg/L↑，血糖：葡萄糖7.9mmol/L↑、果糖胺2.41mmol/L↑，糖化血红蛋白6.1％，与入院时相比血糖指标明显改善；血脂及电解质均正常。心肌酶谱：未见异常。
脑钠肽(NT-proBNP)示：pg/ml↑。常规心电图示：窦性心动过缓(HR38bpm)；三度房室传导阻滞；部分导联ST段改变。心脏超声示：左房增大；主动脉瓣退行性改变；左室舒张功能降低；中度二尖瓣返流；LVEF66%。病例总结：1.患者于家中慢病原治疗方案：药品种类、数量多，治疗效果不理想：冠心病、心律失常药物方案：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd、心宝丸mgtid、参松养心胶囊3粒tid、呋塞米片20mgbid、螺内酯片20mgbid、阿司匹林0.1gqd；脑梗塞、高血压治疗方案：贝那普利片10mgqd、施慧达2.5mgqd、脑心通3粒tid；糖尿病治疗方案：瑞格列奈片0.5mgtid。2.B型脑钠肽指标回落：脑钠肽(.04.27)示：pg/ml↑脑钠肽(.10.21)示：pg/ml↑3.心脏超声主要测值对比：
通过对比可以发现，该患者室腔结构基本变化不大，但LVEF提升是十分明显的，而此变化建立于患者停用“单硝酸异山梨酯片、螺内酯”等药物长达5个月的基础上服用活心丸（浓缩丸）达到的。因此可以认为活心丸（浓缩丸）确实有助于心力衰竭患者LVEF的提升。
4.病例特点及临床思路分析：
该患者高龄体弱，既往服药品种繁杂，剂量多少不一，且由于药物过多导致患者胃肠消化吸收功能低下，饮食差，身体基础素质进行性下降；患者服用利尿剂后下肢萎软无力，且利尿剂效果近几年也逐步下降，糖尿病用药不规范，血糖控制极差；而冠心病、心律失常、心力衰竭相关服药未能有效提升活动耐量，也没有良好的心室率保护效能。患者系高度房室传导阻滞，如果不进行起搏器手术处理，其心室率提升可能性极小，但对于患者而言，确保其生命安全，改善症状的核心是“每分输出量”，在心室率已经没有更大意义提升的前提上，突破口在于改善心肌供血，提高心肌收缩力，提高心功能。在原有治疗方案上我科选择对于治疗用药进行大规模精简，尽量减少口服药使用剂量，次数及种类，而选择保护性、针对性较强的药物方案进行主症处理，重点在于处理心输出量不足，活动耐量低下引发的一系列症状。从反馈结果来看，在常规进行降压，降糖，调脂，抗血小板聚集等西药治疗基础上，口服活心丸（浓缩丸）增强每搏输出量，患者心室率保持在38-45bpm，B型脑钠肽指标回落，而射血分数提升明显，未发作黑朦，心绞痛等不适症状，活动耐量明显提升，治疗效果总体理想。
讨论
在庞大的心血管病患者人群中，有相当大的比例患者高龄体弱，慢病缠身，素体本虚，日久元气亏耗，精气不足，同时长期大量服药，损伤脾胃，脾气亏虚则无以化生，气机失调，心气衰弱，气虚无以推血走行，血停成瘀，停聚心中，心失所养，心神不宁，故心慌心悸；属于“心阳不振”，病位在心，累及肝脾肾三脏。此证治疗上，应以“温补心阳，化气行水，宁心安神”为治疗大法。针对此类患者，在常规西药治疗基础上，使用中成药物活心丸（浓缩丸）进行辅助性处理，发挥其整体、多环节、多靶点的治疗作用。
活心丸（浓缩丸）是由“灵芝、人工麝香、熊胆、红花、人工牛*、珍珠、蟾酥、附子、冰片”等十种名贵中草药组成。其组方中以“人参”为君药，现代药理学显示，人参皂苷有较好的抗氯化钡诱发大鼠的心律失常作用。同时在心室率低下的情况下，活心丸（浓缩丸）通过提高患者心肌收缩力，增加每搏输出量，来提高心肌做功，改善了心功能，进而提高患者心脏活动耐量，达到治疗效果。
此外，老年慢性心血管疾病患者由于长期大量服药，脾胃功能逐渐减弱，对药物的体积，数量存在一定程度上的心理障碍。而活心丸采用浓缩工艺，在保证药效浓度的同时，减少药丸体积，降低服药数量，一定程度上缓解了患者的脾胃负担，同时降低其心理压力与焦虑感，在身体和心理上给与患者治疗保证。
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