心力衰竭是一种异质性很强的复杂临床综合征，根据左室射血分数将其分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。这种分类简便易行，但存在局限性。HFrEF定义为LVEF≤40%，亦称为收缩性心衰（SHF），应用神经激素拮抗剂治疗获益显著；HFpEF定义为LVEF≥50%，亦称为舒张性心衰（DHF），有效治疗尚未明确。二者病理生理机制不同，从心衰患者的年龄、性别和基础心血管病的分布来看，二者不是心衰渐进发展的关系。
DHF如何进行诊断和管理？近日由中国心肌炎心肌病协作组撰写的《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》发布，对DHF的病因、病理生理、临床诊断和治疗策略进行了重新梳理和探讨，并提出了相应的建议。
共识要点一览
①心衰是一种异质性很强的复杂临床综合征，其疾病进展与心脏结构和功能的动态演变有关，由于DHF与SHF的病理生理机制不同，共识推荐重新回归DHF和SHF的分类，DHF较HFpEF更为精准。
②共识推荐超声心动图测量左心室舒张功能指标和利钠肽升高是诊断DHF的主要依据，CMR测量EAT的厚度是DHF发病的重要代谢因子。
③DHF对症治疗和探索性治疗，共识推荐改善系统性炎症、EAT堆积的探索性治疗，有利于DHF的早期治疗和预防，如他汀类药物、SGLT2抑制剂、二甲双胍。
④为了减少心衰住院，共识推荐神经激素拮抗剂治疗大多数SHF合并心室舒张功能障碍患者。
DHF的病因及病理生理
1.DHF的病因DHF常见于老年人（≥65岁）、绝经后女性、肥胖（BMI＞30kg/m2）、高血压、心房颤动（房颤）、糖尿病、微血管性心肌缺血等危险因素。DHF常见疾病：特异性心肌疾病包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸润和浸润性心肌病、特发性或获得性心内膜心肌纤维化、沉积性疾病、肌营养不良心肌病早期；罕见病因包括药物或重金属中*性心肌病、放射性心肌损害、代谢性疾病。有研究显示，超过90%的心衰患者存在与LVEF无关的舒张功能障碍。LVEF≤40%和≥50%的心衰患者均可能表现为心室收缩压降低、收缩和舒张纵向功能储备减少、心室收缩扭转减弱和延迟性心室舒张、运动时心搏量升高的减少。2.DHF的病理生理DHF以左心室舒张末压升高为特征，表现为舒张末压容积曲线向上和向左的移动。DHF的主要生物学过程包括系统性炎症、心外膜脂肪组织堆积、脂肪细胞分泌炎性细胞因子、冠脉微循环血管稀薄、心肌纤维化和血管硬化，导致左心室损伤和主动脉扩张（尤其是伴随有肾功能损害和钠潴留时），尽管LVEF相对保持不变，仍可以引起心脏充盈压升高和劳力性呼吸困难，见图1。图1DHF发病机制：心外膜脂肪组织（EAT）和炎症的作用与潜在治疗策略神经激素系统的激活在DHF发病机制中发挥部分作用。神经激素过度激活存在于心衰所有表型，LVEF谱的低端神经激素活性最高，而高端神经激素活性最低。SHF和DHF的病理生理既有共性，也有差异。表1DHF与SHF的病理生理差异
DHF的临床诊断路径
SHF和DHF在心衰患者可以并存，SHF和DHF是心脏功能的病理生理分类。诊断路径如下：1.患者有心衰的症状体征（呼吸困难、疲乏、淤血和液体潴留）和合并疾病的病史，并完善原发疾病的临床诊断，包括心血管疾病、系统性炎症性疾病和代谢性疾病。2.进行超声心动图和利钠肽检测超声心动图左心室舒张功能指标和NT-proBNP指标作为评估DHF的主要依据，建立诊断DHF的评分系统（图2），该评分系统的评分≥5分诊断为DHF；2-4分诊断为左室舒张功能异常，需进一步行血流动力学检测评价，包括心导管检测左心室舒张末压（LVEDP≥16mmHg）或右心导管PCWP检测，或心肺运动试验。图2超声心动图和利钠肽诊断DHF的检查和评分系统3.进行心电图和生物标志物检测生物标志物包括炎性因子、代谢因子（CMR：四腔心平面测量左房室沟EAT的厚度）、纤维化因子（CMR：ECVmapping+LGE技术定量评估心肌纤维化），完成心电学诊断和生物学诊断，有助于认识DHF的病理生理机制。4.对患者进行左心室舒张功能分级（超声）图3DHF的诊断路径
DHF的治疗策略
DHF的心衰治疗方法包括对症治疗和针对病理生理学的探索性治疗。1.对症治疗（1）纠正液体潴留：利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。（2）逆转左室肥厚：ACEI、ARB、β受体阻滞剂等治疗，可以逆转左室肥厚，改善心室舒张功能。β受体阻滞剂、钙拮抗剂可以松弛心肌，维拉帕米或地尔硫?有益于肥厚型心肌病治疗。然而，HFpEF临床试验未能证实ACEI、ARB和β受体阻滞剂等治疗改善HFpEF患者预后和降低心血管病死率。（3）积极控制高血压：DHF患者血压目标＜/80mmHg。（4）冠心病血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者若有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。（5）控制房颤心率和节律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性房颤应控制心室率；②房颤转复并维持窦性心律可能有益。房颤患者参照指南进行抗凝治疗。（6）其他：①积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。②不宜使用地高辛，若同时合并有SHF，地高辛使用原则参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》进行；合并快速性房颤患者可以加用地高辛，减慢房颤心室率。2.DHF针对病理生理学的探索性治疗（药物学治疗）（1）抗炎症药物治疗抗炎症药物（例如他汀类药物和抗细胞因子制剂）能改善EAT功能紊乱。他汀类药物表现出改善心房心肌病的发展（包括实验和临床研究），在RCT研究中，他汀减少新发房颤和复发房颤，降低HFpEF中心衰风险；但是在HFrEF没有获益。抗细胞因子制剂治疗HFpEF心衰患者具有预防心衰的作用，但是对HFrEF心衰患者则带来不利作用。①他汀类药物他汀具有抗炎症和调节代谢作用。本共识建议DHF或合并高胆固醇血症患者可以积极应用他汀治疗。②卡纳基努单抗（Canakinumab）欧洲专家共识组认为这些心衰研究结果可以作为假设生成，由于卡纳基努单抗价格昂贵和主要获益的缺乏，限制了其使用。本共识同意欧洲专家共识的推荐。（2）抗代谢紊乱药物治疗几个抗高血糖药物也减少EAT和炎症，但这个益处可以被药物引起钠潴留和神经激素激活的不良反应抵消。胰高血糖素样肽-1受体激动剂改善实验动物模型的房颤和HFpEF，但其正性变力和变时效应可以恶化HFrEF的心衰；二甲双胍和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂减轻EAT功能异常和降低房颤和HFpEF的风险，有促进HFrEF心肌细胞存活的额外作用。①SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂降低EAT功能异常和改善SHF和DHF的临床试验结果倍受
