瓣膜病合并心衰,怎么治 [复制链接]

这是一例由于瓣膜病而导致心衰的患者，入院即给予沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，由于疗效明显、不良反应少，故迅速滴定至最大剂量，其诊治思路有值得借鉴之处。

点评专家

蒋廷波主任

蒋廷波主任，博士生导师，医院心血管内科主任。主要从事内科及心血管内科的临床、教学及科研工作。同时负责苏州大学临床医学一系的教学管理工作。针对冠心病、高血压、心衰、心律失常的诊治颇有研究，且擅长支架植入、起搏器植入、心律失常射频消融等介入治疗。目前担任中国卒中学会心血管疾病分会委员、中国临床心电学会常委、江苏省医学会内科学分会委员、江苏省医学会健康管理分会委员、江苏省心衰中心联盟质控专家。

手术+药物=

瓣膜病所致心衰的诊治策略

心脏瓣膜病是心脏瓣膜受到各种致病因素损伤或因先天发育畸形导致的单个或多个瓣膜解构和功能异常，发病率仅次于冠心病，主要累及二尖瓣和主动脉瓣，可为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。除风湿性心瓣膜病外，老年退行性瓣膜病也是常见的获得性心瓣膜病原因。

瓣膜关闭不全及瓣膜狭窄分别会影响心脏的前后负荷，通过影响心输出量影响心功能，最终导致心衰。对于瓣膜本身存在机械性损害的患者，通过介入或手术修复瓣膜损害非常重要，有助于延长患者生命，改善预后。

对于合并二尖瓣反流或主动脉瓣返流的患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有助于改善心室重构，特别适合有心衰症状或左室增大者。

对于应用ACEI疗效不佳的患者，既往我们可谓束手无策，但是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的横空出世改变了此现状，目前唯一获批的ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片是由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦组成，可通过抑制脑啡肽酶发挥利钠利尿，扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等多重作用，还可抑制血管紧张素Ⅱ受体，抵消了因抑制脑啡肽酶而产生的收缩血管作用。

PARADIGM-HF研究提示，与活性药物ACEI依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险进一步降低20%，心脏性猝死风险亦降低20%。对于应用ACEI疗效不佳的瓣膜病合并心衰患者，可以考虑应用此新药以改善预后。

真实病例分享：

瓣膜病合并心衰，手术后应如何用药？

病例

★病例资料

▎基本情况

患者，男性，76岁，因“反复气促4年”入院。

▎现病史

患者3年前曾于我院消化科住院，在院以及出院带药有使用氯沙坦钾/氢氯噻嗪片，期间患者心衰反复，效果不佳。

4月前患者因“脑梗死”在我院神经科住院，期间多次急性心衰发作，予强心、利尿后症状可缓解，心脏超声提示主动脉瓣重度狭窄并重度返流、二尖瓣、三尖瓣重度返流。患者为求进一步诊治收入院。

▎既往史

高血压病、糖尿病、房颤、脑梗死史。年在我院诊断“胰腺癌”，并行“腹腔镜中转开腹胰体癌根治术+脾切除术+穿刺活检术+粘连松解术”，术后病理可见神经束膜侵犯，并行化疗。

▎体格检查

血压/81mmHg。胸骨左缘第二肋间可以听到粗糙的，响亮的喷射性收缩期杂音，递增递减型，杂音向颈动脉及锁骨下动脉传导；胸骨左源第二肋闻及舒张期吹风样杂音，以及心尖部能听到收缩期吹风样杂音，双下肺可问及湿罗音，双下肢无水肿。

★辅助检查

▎实验室检查

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml。肝肾功能，凝血指标，以及三大常规均未见阳性结果。

▎心脏超声

二叶主动脉瓣（typ0型），瓣叶显著钙化，重度狭窄并重度返流。全心扩大，左室壁增厚，左室收缩功能减低。升主动脉瘤样扩张。重度二尖瓣返流，中度三尖瓣返流，中度肺高压。左室射血分数39%。

图1患者入院心脏超声结果

▎入院诊断

心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度）、二尖瓣返流（重度）、三尖瓣返流（重度）、心功能Ⅲ级、心房颤动（永久性）。

▎诊疗经过

初始诊治策略：

考虑患者心功能为Ⅲ级，BNP明显升高，入院血压正常，且既往曾服用ARB/ACEI药物疗效不佳，在行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后予加用ARNI。服药58天后复查左室射血分数明显改善。

表1患者入院药物治疗方案

调整用药策略：

图2初始药物治疗后心脏超声结果

根据患者心脏超声结果调整治疗方案，加用美托洛尔缓释片47.5mgqdpo，考虑患者血压为/80mmHg，症状较前好转且能耐受治疗，沙库巴曲缬沙坦钠片加量至mgbid，后复查NT-proBNP下降至pg/ml，目前继续随访中。

▎心得体会

沙库巴曲缬沙坦钠片能有效缓解患者心衰症状，改善患者的生活质量，其疗效的确优于传统金三角，具有良好的安全性和耐受性，发生不良反应概率低。

★专家点评

蒋廷波主任对该病例进行点评：

该患者诊断明确，为典型心脏瓣膜病，包括主动脉瓣重度狭窄关闭不全，二尖瓣反流三尖瓣重度返流，合并心房颤动（永久性）。入院治疗给予利尿醛固酮拮抗剂及抗凝治疗合理，对于76岁高龄患者，地高辛给予每天一片的剂量是否偏大？还是值得商榷的。

胡斌全医生针对疑问回复：

该患者有房颤病史，之前心率较快，且有长期使用地高辛病史，患者肝肾功能属正常范围，且患者入院彩超舒张末明显增大，LVEF低，主动脉瓣流速以及压差重度主窄临界值，还合并严重返流，所以入院继续给予此剂量的地高辛。

蒋廷波主任对合理治疗予以肯定：

该患者入院时血压/81mmHg，对于严重主动脉狭窄合并关闭不全的患者，该类患者血压一般较低。

对于瓣膜病合并左室射血分数降低的心衰患者，药物治疗可以参照非瓣膜病左室射血分数降低心衰患者的治疗的建议，如果血压合适，选用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗是非常推荐的。

对于严重器质性瓣膜病变导致心功能不全的患者，如患者能耐受，可以考虑外科手术治疗。

该患者属于高龄，一般情况差，选用TAVR治疗也是合理的。患者经TAVR手术及沙库巴曲缬沙坦钠片联合利尿剂等综合治疗后，心衰症状明显改善，NT-proBNP显著下降，左室射血分数有所增加，说明患者治疗有效，及时将地高辛改为β受体阻滞剂方案调整合理。

关于随访，蒋廷波主任对此点评：

在两个月后患者随访就诊时，患者血压为/80mmHg，立即将沙库巴曲缬沙坦钠片剂量直接调整为mgbid，是否稍显激进？

本患者属于高龄合并糖尿病，根据患者血压及耐受情况，建议可将沙库巴曲缬沙坦钠片按照2~4周倍增剂量逐渐滴定至靶剂量。

胡斌全医生对此回复：

患者出院带药为50mgbid，因为行TAVR治疗后依从性好，且有规律复查，一个月后复查将药物调整为mgbid，患者耐受性好，后调整为mgbid。