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本期主持：雷新医院
基本情况
男性，72岁；
主诉：发作性胸憋气短20年余，心脏移植术后10年，不能平卧1天
病史
现病史
年某日：突发胸憋痛，伴大汗，次日就诊，诊断“急性心肌梗死”，予尿激酶静脉溶栓，效果差，住院1月好转后出院。院外未服用药物治疗，日常生活中无胸憋气紧，一般日常活动不受影响；
年开始：间断出现心慌、气短、双下肢水肿，多见于活动时，未重视；
年开始：气短、双下肢水肿较前加重，诊断“陈旧性心肌梗死，心脏扩大、心力衰竭、房颤”，间断服用“螺内酯”治疗；
年～年：日常吃饭、穿衣均可出现气短，逐渐出现夜间不能平卧，反复多次就诊于我院治疗，予改善心功能、抗血小板、抗心肌缺血、调脂等治疗，但效果欠佳；
年7月：医院，住院期间行“心脏移植术”，术后规律服用“吗替麦考酚酯分散片、环孢素软胶囊、醋酸泼尼松”等抗排异药物，以及“阿司匹林、单硝酸异山梨酯、普伐他汀、美托洛尔”等药物治疗，日常生活中未再发作胸憋及气短；
年开始：活动时胸憋，休息1-2分钟可缓解，就诊于我院，诊断“冠心病，心绞痛”,治疗好转出院；
年9月：反复出现胸憋痛，就诊于我院诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”，2周后就诊于医院，行冠脉造影术+PCI术，于前降支植入1枚支架；术后规律服用“阿司匹林、氯比格雷、氟伐他汀、美托洛尔、培哚普利、施慧达等药物；
年及年：因不稳定型心绞痛就诊于我院，治疗后好转后出院；院外规律口服“氯比格雷、酒石酸美托洛尔、阿托伐他汀、美托洛尔、培哚普利、施慧达”等药物治疗；
年10月3日：反复出现活动后及清晨气紧、左肩部疼痛，再次就诊于我院诊断为“不稳定型心绞痛，陈旧心肌梗死，心力衰竭，心功能II”，住院期间行冠脉造影术，并对回旋支远段%闭塞处行PTCA术，好转出院。院外规律口服“阿司匹林、氯比格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、地高辛”等药物；
年1月3：气短、不能平卧1天。
既往史
年诊断为“脑梗塞”，未遗留后遗症；
年诊断为“痛风”间断服用“秋水仙碱”；
年诊断为高血压病，血压最高/mmHg，服用“培哚普利”和“施慧达”控制血压，近一年余自测血压不高，已自行停用；
年行经皮胆总管取石术；
吸烟史30余年，每日20支，已戒18年。
体格检查
生命体征
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸28次/分，血压/mmHg。
查体要点
急性病容，双肺呼吸音粗，双肺可及干湿性啰音，心率次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查
1、心电图，心脏彩超；
2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer；
3、血常规、生化、凝血系列。
年8月16日心电图
年8月17日化验
年8月25日CT
年医嘱
年11月24日心电图
年11月27日超声
年11月25日BNP
年11月24日心电图
年11月25日化验
年10月3日心电图
年10月4日化验
年10月3日TNI
年10月3日彩超
年10月3日BNP
年10月7日化验
年10月7日BNP
年10月18日彩超
年10月18日BNP
年10月19日心电图
年10月18日介入
年1月3日彩超
年1月7日CT
年1月9日彩超
年1月超声
急查心脏彩超
LA31mm；RA31×43mm；RV22mm；IVSd12mm；LVIDd50mm；LVPWd9mm；EF69%；
左室下后壁基底段运动减弱，室间隔基底段增厚，约12mm，三尖瓣关闭不全(轻度)，主动脉瓣关闭不全(轻-中度)，左室收缩功能未见异常，舒张功能减低。
心梗标志物
12月19日：CK-MB(ug/l)6.4；cTnI(ug/l)1.13
12月20日：CK-MB(ug/l)12；cTnI(ug/l)0.78
血常规、生化、凝血、血气分析
12月20日
诊断
1、冠状动脉性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能II级（Killip分级）；
2、高血压病3级（极高危）；
3、陈旧性脑梗塞。
治疗
1、药物治疗（阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀、酒石酸美托洛尔片、螺内酯、尼可地尔口服，依诺肝素钠0.6ml皮下注射，盐酸替罗非班、硝酸甘油、钾镁液泵入）；
2、冠脉造影术及PCI术。
住院期间TNI变化
住院期间NT-ProBNP变化
CCU期间心率变化
CCU期间出入量变化
CCU期间CVP变化
CCU期间血压变化
心脏冠状血管病变和恶性肿瘤
1、其病理改变与动脉粥样硬化的特点不同；
2、缺乏有效的预测指标；
3、长期免疫抑制剂的应用是其原因之一；
4、病*感染可能也是原因之一。
中国心衰诊断与治疗指南
慢性HFrEF患者药物治疗推荐：
现代观点
“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础：
中国心衰指南——ARNI的适应症及使用
中国心衰指南对ARNI(沙库巴曲缬沙坦)剂量的推荐
指南证据来源
PARADIGM-HF研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益：
TRANSITION-HF研究
TRANSITION-HF研究
PIONEER-HF研究
PIONEER-HF研究
PIONEER-HF研究
下降46%，NNT=13
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