心肌炎的诊断具有挑战性，特别是对于具有非特异性临床表现以及不同组织学分类的慢性病程（3个月）患者。心肌炎诊断的金标准是心内膜心肌活检(EMB)，而心脏磁共振成像(MRI)被认为是在体成像最准确的无创性检查。心肌炎的路易斯湖诊断标准主要针对心肌炎的三个核心病理特征：水肿、充血以及坏死或纤维化，分别对应T2加权成像高信号、早期钆强化和晚期钆强化(LGE)。在这些诊断标准中，LGE的诊断效能最高。LGE在心肌炎患者中的特征性表现为心外膜斑片状的非缺血性炎性损伤。然而，心肌炎患者的LGE还有一些不典型的表现形式，最令人困惑的类型之一是心内膜下LGE。心内膜下LGE最常出现在心肌缺血中，由于鉴别诊断在很大程度上依赖于专业知识，许多研究倾向于将心内膜下LGE患者排除在心肌炎队列之外。
年10月12日，来自中医院的赵世华教授团队在影像顶级期刊Radiology（中科院一区，最新影响因子11.）上发表了题为“SubendocardialInvolvementasanUnderrecognizedCardiacMRIPhenotypeinMyocarditis”的文章，探索和比较了心脏MRI检查中有或无心内膜下受累的心肌炎患者的组织病理学特征、临床特点和预后。
一、材料和方法
这项回顾性研究评估了-年间经病理检查证实的39例心肌炎患者，纳入标准包括：(A)根据ESC共识，满足临床疑诊和病理诊断标准；(B)35岁以上患者冠状动脉造影和35岁以下患者冠状动脉CT检查无严重心外膜冠状动脉狭窄(＞50%)。排除标准包括：已有心血管疾病或某些心外疾病(如结节病)的患者。对这些患者进行了心脏磁共振检查及图像分析，根据心脏MRI表现分为：心内膜下受累（18例）和非心内膜下受累（21例）。对具有心肌活检适应症的患者进行了心肌活检及组织学和免疫组化研究。对所有患者进行随访（中位随访时间为天），收集主要不良心血管事件(MACE)的发生情况，并对所得结果进行t检验、U检验和单变量Cox回归分析。
二、结果：
（一）研究样本的特征：
例符合临床疑诊心肌炎标准的患者接受了心脏MRI检查。心脏MRI显示例患者中有例(82%)无心内膜下受累，31例(18%)有心内膜下受累。无心内膜下受累的患者包括55例无LGE的患者和88例有心外膜LGE的患者。心内膜下受累组包括21例单纯心内膜下LGE的患者和10例心内膜下LGE为主+斑片状透壁LGE的患者。共有54例患者接受了病理检查：淋巴细胞性心肌炎29例，巨细胞性心肌炎7例，嗜酸性心肌炎3例，非特异性病理15例。本研究共纳入39例经病理证实的心肌炎患者：18例心内膜下受累，21例无心内膜下受累。在18例心内膜下受累的患者中，12例(67%)为淋巴细胞性心肌炎，6例(33%)为巨细胞性心肌炎。心内膜下受累患者和无心内膜下受累患者的年龄相似，两组患者性别无差异。
（二）临床特征和心脏磁共振表现
两组患者的主要症状都是呼吸困难，其次是心悸。两组患者中病理性Q波和室性心律失常无统计学差异。心内膜下受累患者的感染史较少，病程较长，LVEF较低，LGE范围较大。
（三）预后
在随访过程中，有心内膜下受累的患者心源性死亡及心脏移植率更高且MACE更多。无心内膜下受累的患者最后随访时超声心动图结果正常的患者更多。
单变量Cox回归分析表明，心内膜下受累是心源性死亡及心脏移植的重要预测因子。分别调整病程、LVEF、LGE范围和巨细胞性心肌炎，心内膜下受累仍能预测心源性死亡及心脏移植的风险。
对左室射血分数和LGE范围具有可比性的患者进行分析显示，心内膜下受累的患者仍有较高的MACE发生率。然而，心源性死亡及心脏移植率没有显著差异。
三、讨论
本研究阐述了心脏MRI检查中心内膜下受累的心肌炎患者的组织病理学特征、临床特征和预后，这些患者病程较长，左心室射血分数较低，LGE范围较大，严重病理类型的发生率更高，心源性死亡或移植的发生率更高。
心肌炎心内膜下LGE的真实发生率可能并不低，然而，在缺乏病理证据的情况下，大多数研究倾向于将这种表型的患者排除在心肌炎队列之外。
心肌炎心内膜下LGE表型背后的机制尚不清楚，对此最常见的解释是心肌炎引起的冠状动脉非阻塞性心肌梗塞(MINOCA)。已有部分研究阐述了心肌炎导致缺血的理论，如Klein等人在29例活检证实的炎性浸润的患者中发现，由于冠状动脉血管扩张剂效能降低而导致冠状动脉储备减少。Yilmaz等人研究表明，在没有心外膜冠状动脉狭窄的心肌炎患者中，冠状动脉内乙酰胆碱试验可诱导血管痉挛。此外，冠脉痉挛也可由某些病*(如细小病*B19)直接引起，或由激活的免疫反应和炎症介质间接引起。病*感染相关的动脉血栓、凝血异常和非缺血机制也可能是心肌炎导致心内膜下LGE的潜在原因。
在该研究中，大多数巨细胞性心肌炎患者除了弥漫性心内膜下LGE外，还伴有片状透壁LGE。心脏MRI的这种表现与已发表的巨细胞性心肌炎个案报道一致。巨细胞性心肌炎与其他类型心肌炎相比，预后较差。但是，在控制了LGE程度的差异后，两组的结果无显著性差异。此外，将巨细胞性心肌炎作为潜在的混杂因素调整后进行单变量Cox分析时，心内膜下受累仍然是一个危险因素。因此，巨细胞性心肌炎和心内膜下受累可能交互作用导致较差的预后。
3例嗜酸性心肌炎患者无心内膜下受累。虽然嗜酸性心肌炎可能比淋巴细胞性心肌炎更严重，但在本研究中，这不会增加两组的统计学差异。
虽然本研究样本量较少，统计分析采取了单变量Cox分析，存在一定局限性，但本研究阐述了一种未被充分认识的心肌炎MRI表型—心脏MRI表现为心内膜下LGE为主的心肌炎，并探索和比较了心脏MRI检查中有或无心内膜下受累的心肌炎患者的组织病理学特征、临床特征和预后。临床医生应该意识到心肌炎中LGE不同表现形式及其潜在意义，合理利用心脏磁共振指导心肌炎的诊断和治疗。
本研究医院心内科主任荆志成教授对本研究评价：“赵世华教授团队多年来专注于心脏磁共振成像领域，在疑难心肌炎心肌病领域不断攻坚克难，注重多学科合作，以临床问题为导向，结合影像学新技术推动学科进步。赵世华教授团队的此项研究对心肌炎这一临床重大难题的诊断、评估和治疗具有重要参考价值，可喜可贺”。
本研究医院李静惠主医院心内科徐希奇副教授，医院赵世华教授为本文通讯作者。
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