“心力衰竭规范化诊疗策略全国巡讲”
西宁站现场报道
年7月30日，在中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中国医学科医院张健教授的直接指导下，通过本次会议执行主席青海医院心内科主任朱芳一教授和中医院唐熠达教授的具体落实，由中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会举办的“心力衰竭规范化诊疗策略全国巡讲”暨青海省心血管疾病诊疗专业质量控制（心力衰竭）规范化培训走进青海省西宁市。本次巡讲活动吸引了近医院的临床医师积极参与，共同围绕心力衰竭诊断、治疗、长期管理以及高原地区心脏病的个体化诊疗方式进行了高质量的学术探讨。
大会由青海医院心内科主任朱芳一教授主持开幕式。
来自北京以及青海省当地的多名专家出席本次巡讲活动，包括中国工程院院士、青海省高原医学重点实验室主任吴天一教授，中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中医院张健教授，中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务副主任委员、中医院唐熠达教授，医院临床药物试验中心副主任汪芳教授，中医院韦丙奇教授、熊长明教授、刘盛教授、刘小宁教授以及首都医科医院吴佳慧教授等。此外，中国医师协会常务理事、青海省卫计委副主任王晓勤教授，青海省卫计委医*处刘建华处长，青海省医学会副会长、青海省医师协会副会长马晓明教授等领导出席本次会议。
大会致辞
青海医院*委书记、心血管外科主任祁国荣教授在大会致辞中表示，心力衰竭是所有心脏疾病的终末阶段，心衰的预防、诊断、治疗及预后贯穿于整个心血管疾病中。青海省地处青藏高原，地域辽阔，人口居住分散，心衰患者重，复杂疑难合并症多。同时，祁国荣教授代表青海省医师感谢中国医师协会心力衰竭专业委员会各位专家对青海省心力衰竭诊治工作的支持与肯定。
刘建华处长、马晓明副会长在致辞中分别表示，青海省是一片充满魅力的土地。过去由于医疗资源的欠缺，青海省的心血管疾病诊治与发达地区相比有一定的差距。近年来随着青海省心血管疾病诊疗专业质量控制规范化工作的推动，医疗整体水平取得了长足的进步。医院依托技术前沿的心内科建立全省第一个规范诊治心衰的科室。自科室成立以来，在省内率先开展心脏再同步治疗除颤器在心衰患者中的应用，熟练诊治心力衰竭患者，在优化治疗、延缓心衰患者病情方面取得了可喜的成绩。而这些成绩的取得，与来自全国各地区专家的传经送宝密不可分。本次巡讲活动的展开，为加强青海省心力衰竭领域的学术交流提供了一个优秀的平台。
“走基层、传理念、讲规范”是本次巡讲活动的主题，两地的专家根据心力衰竭诊治特点和青海省环境医学的特殊优势，设计了具有特色的学术内容。具体的学术内容包括心力衰竭指南解读、高原病进展、各种心衰并发症诊疗策略、肺动脉高压，以及心力衰竭药物、器械及外科治疗方法和病例讨论等。
主题演讲拾贝张健：中欧急性心力衰竭指南解读和比较
中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中医院心力衰竭中心主任张健教授发表了“中欧急性心力衰竭指南解读和比较”的主题演讲。张健教授针由急性心力衰竭（AHF）的概念与定义出发，对AHF的病因和诱因进行了分析。并围绕各项临床评估和检查手段阐述了AHF的诊断和分级标准。在AHF的治疗方面，明确了改善症状、保护器官和挽救生命的三大目的以及经典的利尿、扩血管、强心、防治心律失常的治疗措施。张健教授特别指出，在使用血管扩张活性药物的推荐方面，版欧洲指南与版中国指南趋同。此外，张健教授还介绍了心衰超滤治疗、新型正性肌力药物左西孟坦、IABP等各种治疗急性心力衰竭的方法和适应范围。张健教授最后指出，急性心力衰竭出院后转为慢性心力衰竭的长期治疗，如何进行有效的整体治疗是改善患者长期预后的关键。通过有效的运动训练和多学科管理方案能够有助于提高生活质量，降低再住院率。同时，年中国心衰指南指出，中药的治疗是我国心力衰竭指南的特色，虽然关于中药目前循证医学证据尚不充分，但是已经有了一些研究显示了中药的良好作用，有待中国专家开展研究获得更多证据并有效应用于临床。
吴天一：高原低氧性肺动脉高压与高原性心脏病
吴天一院士自年至今，长期从事低氧生理及高原医学研究，在人类低氧适应生理、各型高原病的防治和青藏铁路建设卫生保障上,进行了系统的研究,获得多项重要创新性成果。已是耄耋之年的吴老，前不久刚刚做了一次白内障手术，其中一只眼睛尚未恢复。而就在这样的情况下，吴老仍然站在了心衰巡讲的讲台上，为所有医师听众带来了一场“高原低氧性肺动脉高压与高原性心脏病”的主题演讲。
吴院士首先指出，中国是一个高山大国，拥有四大高原：青藏高原、内蒙古高原、云贵高原以及*土高原。我国共有80,,人生活在海拔0～m以上的高原地区。高原病作为环境医学的重要分支，对于我国有着重要的现实意义。其中肺循环对高原适应性改变已成为高原生物医学研究的热点。通过对青藏高原健康人群中藏族与汉族人肺循环与肺动脉血管结构比较发现，与移居高原的平原汉族人相比，藏族的低氧性肺血管收缩(HPV)反应显著降低，同时具有较低的平均肺动脉压（mPAP），而且海拔高度与mPAP之间呈明确的线性关系（图1）。汉族人在海拔3m以上高度时mPAP显著增高，而藏族的mPAP增高较少。
图1.海拔高度与mPAP之间的线性关系
高原性肺动脉高压与肺动脉结构密切相关。肺小动脉平滑肌是肺动脉高压的关键因素，尤其在高原性肺动脉高压的形成中具有重要作用。肺小动脉肌层增厚及肺细小动脉异常肌化是高原心脏病的病理基础。藏族新生儿出生后，其肺小动脉血管结构由“胎儿型”很快转化为“成人型”，右室肥大迅速为左室优势所取代。藏族幼儿及儿童肺小动脉壁薄，肺细小动脉壁仅有一层弹性膜结构。因此，藏族的RV/LV重量比值与海平面居民相类似，藏族儿童在高原有“稳态”的肺循环调节及正常范围的肺动脉压值。相反，汉族新生儿高原出生后，其“胎儿型”肺小动脉退化延迟甚至不退化，形成持续性肺高压。这正是汉族婴儿及儿童对缺氧更为敏感，高原性心脏病高发病率的原因。根据5年国际高山医学会（ISMM）达成的专家共识，高原性心脏病属于慢性或亚急性高原病，由低氧性肺动脉高压引起，可分为成人型和小儿型。成人型高原性心脏病指在海拔m以上地区生活的世居居民或长期定居于此的居民中出现的一类临床综合征。表现中度或重度肺动脉高压，引起右心肥厚，并能引起心肺功能改变，最终导致充血性心力衰竭。其中肺动脉高压标准：SPAP＞50mmHg；MPAP＞30mmHg；中华医学会高原病学分会建议以世界肺动脉高压大会决议，将MPAP范围定义为＞25mmHg。小儿高原性心脏病也称为亚急性高山病综合征，在汉族婴幼儿或儿童中对低压性缺氧更为敏感，临床表现特征为严重的肺动脉高压，右心室显著肥大，常因充血性心力衰竭而死亡。肺动脉亚的诊断标准随年龄增加逐渐下降。直到上世纪90年代，该病死亡率高达62％，现在虽有显著下降，但婴幼儿高原性心脏病仍是一种严重并有潜在致命性的疾病。
吴院士最后在总结中指出，低氧性肺动脉高压是高原地区突出的病理生理改变，也是形成高原性心脏病的病理基础。成人和小儿高原性心脏病是青藏高原常见的心血管疾病类型，往往发展为心力衰竭，病死率依然较高，加强研究和提出有效的防治措施非常必要。
唐熠达：射血分数正常的心力衰竭诊治进展
中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务副主任委员、中医院唐熠达教授带来了“射血分数正常的心力衰竭诊治进展”的主题演讲。
唐熠达教授首先指出，我国心力衰竭疾病的整体现状不容乐观。无论是发病率、住院30d死亡率都亟待改善。根据年ACCF/AHA指南的定义，HF是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。可分为ABCD四个阶段。收缩性心力衰竭指左室射血分数（LVEF）降低性心衰（HF-rEF），而舒张性心力衰竭则是指左室射血分数（LVEF）正常（保留）性心衰（HF-pEF）。1年发表在Lancet杂志的一项研究指出，在美国等8个西方国家中HF-pEF发病率有增高趋势。
HF-pEF作为心力衰竭常见的表现形式，其发病机制与左室容量和压力机制相关。典型的HF-pEF诊断标准为心力衰竭症状＋LVEF正常（或轻度减低）＋BNP升高。HF-pEF相关临床研究（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）均未能证实对HF-rEF有效的药物如ACEI/ARB/β受体阻滞剂等，可以改善HF-pEF患者的预后和降低病死率。VALIDD试验提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。因此临床医师应针对HF-pEF患者的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。具体要点如下：
1.积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜/80mmHg（Ⅰ，A）。5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。
2.应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压（Ⅰ，C）。
3.控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ，C），可使用β受体阻滞剂或非二氢吡吡啶CCB（地尔硫卓或维拉帕米）。如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益（Ⅱb，C）。积极治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb，C）。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。
4.血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术（Ⅱa，C）。
5.如同时有HF-REF，以治疗后者为主。
唐主任在演讲后通过
