对于神经，小编表示从刚开始学貌似就落下了伤疤，不过对于外科学的神经，还不是太难哦。
第三十九章周围神经损伤
第一节上肢神经损伤
一、臂丛神经损伤
臂丛神经损伤（brachialplexusinjury）多由牵拉所致，主要分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤。上臂丛包括颈5、6、7，主要临床表现与上干神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肪二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。下臂丛为颈8、胸1神经，其与下干神经相同，主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹表现，而肩、肘、腕关节活动基本正常。全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。
臂丛神经损伤的治疗原则为：如为开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查。闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术。
二、正中神经损伤
正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受损伤，特别是腕部切割伤较多见。正中神经在肘上无分支，其损伤可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。腕部损伤时所支配的鱼际肌和闯状肌麻痹及所支配的手部感觉障碍，临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍。
正中神经挤压所致闭合性损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。如为开放性损伤应争取行一期修复，错过一期修复机会者，伤口愈合后亦应尽早手术修复。神经修复后感觉功能一般都能恢复，拇指和示、中指屈曲及拇指对掌功能不能恢复者可行肌膛移位修复。
三、尺神经损伤
尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为骨间肌、绷状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征（见手外伤章）以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现为屈曲无力。
尺神经损伤（injuryofulnalnerve）修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤。除应尽早修复神经外，腕部尺神经运动与感觉神经已分成束，可采用神经束缝合，以提高手术效果。晚期功能重建主要是矫正爪形手畸形。
四、桡神经损伤
桡神经在脑骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端所致骨间背侧神经损伤，则桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有伸拇、伸指障碍，而无手部感觉障碍。
第二节下肢神经损伤
一、股神经损伤
股神经来自腰丛，沿骼肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下3一4cm股动脉外侧分成前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤。股神经损伤较少见，且多为手术伤，伤后主要临床表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。如为手术伤应尽早予以修复。
二、坐骨神经损伤（injuryofSciaticnerve）
坐骨神经由胫神经和胖总神经组成，分别起自腰4、5和骶1—3的前、后股，包围在一个结缔组织鞘中。
损伤后表现依损伤平面而定。髓关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物均可致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈、躁关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。如在股后中、下部损伤，则胭绳肌正常，膝关节屈曲功能保存。高位损伤预后较差，应尽早手术探查，根据情况行神经松解或修复手术。
三、胫神经损伤
胫神经于胭窝中间最浅，伴行胭动、静脉经比目鱼肌腿弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内躁后方穿屈肌支持带进人足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。股骨裸上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足历屈、内收、内翻，足趾拓屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。此类损伤多为挫伤，应观察2一3个月，无恢复表现则应手术探查。
四、腓总神经损伤
腓总神经于胭窝沿股二头肌内缘斜向外下，经胖骨长肌两头之间绕排骨颈，即分为胖浅、深神经。排总神经易在胭部及排骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形。以及伸姆、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，和小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。该处损伤位置表浅，神经均可触及，应尽早手术探查。功能不恢复者，晚期行肌腿移位或踩关节融合矫正足下垂畸形。
第四十章运动系统慢性损伤
第一节颈椎病
一、分型及临床表现
1．神经根型颈椎病
颈椎病中神经根型发病率最高。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肪二头肌长、短头腿，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。
X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。
2．脊髓型颈椎病
约占颈椎病的10％一15％。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的*韧带及钙化的后纵韧带等。由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退行性变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（*韧带肥厚），而出现不同类型的脊髓损害。
X线平片表现与神经根型相似。CT、MRI可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。
3．交感神经型颈椎病
①交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；
②交感神经抑制症状。主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。
X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似。
4．椎动脉型颈椎病
①眩晕：为本型的主要症状，司表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发或加重。
②头痛。是椎一基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颖部。多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。
③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。
④碎倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。
⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。
5.混合型
在这类病人中，仍是以某型为主，伴有其他类型的部分表现。
二、治疗
1．非手术治疗
(1）领枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。
(2）颈托和围领：主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响。
(3）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用。
(4）理疗：有加速炎性水肿消退和松弛肌的作用。
(5）自我保健疗法：在工作中定时改变姿势，作颈部轻柔活动及上肢运动，有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时，宜用平板床，枕头高度适当，不让头部过伸或过屈。
(6）药物治疗：目前尚无颈椎病的特效药物，所用非街体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂均属对症治疗。
2．手术治疗
诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病诊断确立后适于手术治疗。根据手术途径不同，可分为前路手术、前外侧手术及后路手术三种。
(1）前路及前外侧手术：适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时需进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。
(2）后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。减压后应辅以后方脊柱融合术。
第二节腰椎间盘突出症
一、概念
腰椎间盘突出症（lumbarintervertebraldischerniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5～骸1间隙发病率最高，约占90％一96%，多个椎间隙同时发病者仅占5％一22％。
二、病因
1．椎间盘退行性变是基本因素
2．损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。
3．遗传因素
4．妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骸部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。
三、分型
1．膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。
2．突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。
3．脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。
4.Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。
四、临床表现
腰椎间盘突出症常见于20一50岁患者，男女之比约为4一6,1。20岁以内占6％左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。
（一）症状
1．腰痛是大多数本症患者最先出现的症状。
2．坐骨神经痛绝大多数患者是腰4一5、腰5一骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97％左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60％患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。
3．马尾神经受压向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
（二）体征
1．腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。
2．腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。
3．压痛及骸棘肌痉挛：约1/3患者有腰部骸棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
4．直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到一始感胭窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消一失，抬高在以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。
5．神经系统表现
(1）感觉异常：80％患者有感觉异常。腰：神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骸1神经根受压时，外跺附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。
(2）肌力下降：约70％一75％患者肌力下降。腰5神经根受累时，躁及趾背伸力下降；骸1神经根受累者，趾及足拓屈力减弱。
(3）反射异常：约71％患者出现反射异常。踩反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
（三）特殊检查
1.X线平片：单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骸椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。
2.CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，*韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是叨卜一处病变引起症状。
3.B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型影响，定位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响，尚需进一步研究，总结经验。
4．其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。
五、诊断与鉴别诊断
（一）典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。
（二）鉴别诊断
由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要，又复杂。以下择要予以介绍。
（1）与腰痛为主要表现疾病的鉴别
1．腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤这是一类最常见的腰痛原因。
2．第3腰椎横突综合征：第3腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骸棘肌向下放射。检查可见骸棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。
3．椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。
4．腰椎结核或肿瘤腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。
（2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
1．神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。
2．椎管狭窄症椎管狭窄症：是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跋行为主要特点。过去认为有无间歇性跋行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出症患者也发生间歇性跋行。两者主要鉴别需用X线摄片、cT、MRI来确立。
（3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
1．梨状肌综合征：病人以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髓关节外展、外旋位抗阻力时（梨状肌强直性收缩）可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。
2．盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骼神经根而出现骸部痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。
六、治疗
1．非手术治疗：
腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
非手术治疗主要适应于：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。
(1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。
(2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。
(3）理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。
(4）皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。
(5）髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注人椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。
2．经皮髓核切吸术是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进人椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱人椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。
3．手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。
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魏玲：（
