心源性猝死（SCD）是全球范围内的主要公共健康问题之一。据推算，我国猝死总人数约为54.4万/年，SCD的防治任重道远。那么，在临床实践中，该如何预防SCD呢？最新发布的《室性心律失常中国专家共识》或可提供借鉴。
SCD的病因有哪些？
各种疾病都可导致SCD，常见病因主要包括以下方面。
1.冠状动脉异常冠心病是SCD最常见的原因。ACS和缺血性心肌病所导致的SCD约占SCD总数的80%。非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常包括先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛等。2.心力衰竭心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。尽管随着逆转重构等药物治疗方案的改进以及治疗手段的多样化，心力衰竭患者的住院率及死亡率得到改善，但整体的治疗结果仍不甚满意，SCD仍是其主要死亡原因之一。诸多研究表明，LVEF减低是SCD的高危因素。新近研究表明，心力衰竭若伴有频发室性期前收缩、NSVT、LVEF显著减低＜0.25、晕厥或先兆晕厥，则具有更高的SCD风险。3.心肌疾病和其他结构性心脏病包括原发性DCM、HCM、ARVC、心脏瓣膜病、左室肥大、心肌炎、高血压、先天性心脏病、代谢性心肌病、限制性心肌病、二尖瓣脱垂综合征、Chagas病和心肌炎，以及原发或转移性心脏肿瘤等。4.遗传性心律失常综合征如LQTS、SQTS、Brugada综合征、CPVT、特发性室颤、预激综合征合并房颤等。5.其他药物等外界因素，如抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地*过量、拟交感药物、抗抑郁药和锑剂中*等。
电解质和酸碱平衡紊乱等也会导致心律失常，如低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸中*等。另外，还包括心脏外科手术后、造影或心导管刺激等。
如何识别高危心脏骤停（SCA）和/或SCD患者？
目前认为，以下人群为SCD的高危人群，SCA幸存者、曾有过室性心律失常/晕厥发作、心肌梗死后、SCA家族史、任何原因引起的LVEF低下等。
对上述患者，临床医生应根据心电图、动态心电图、超声心动图、心功能测定、心室晚电位、心率变异性、Ｔ波电交替等无创性检查指标，结合遗传性标志物（如相关致病基因）等检查，并结合临床进行风险预测。值得指出的是，有创的电生理检查更有助于发现高危患者。具体检查方法如下。1.病史和体格检查应对患者的临床表现进行全面而细致的评估，内容包括病史、体格检查、已有心电数据以及既往检查结果等（ⅠＣ）。（1）与心律失常相关的症状/事件（心悸、头晕、晕厥、呼吸困难、胸痛、SCA）、与基础疾病相关的症状（静息或劳力性呼吸困难、水肿、胸痛等）、诱发因素（低钾血症等）、合并疾病（冠心病、瓣膜病、先天性心脏病等）、危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟）和应用药物（抗心律失常药物、延长QT间期药物等）。（2）家族史：一级直系亲属的SCA、SCD、不明原因溺水史；心脏病史（心肌病、先天性心脏病、遗传性心律失常综合征等）、心肌病及相关神经肌肉病史、癫痫史。（3）体格检查：心率、心律、血压、颈静脉压、杂音、脉搏、水肿、手术瘢痕。２.非侵入性评价手段（1）12导联心电图：疑似或确诊的室性心律失常、SCA幸存者，应获取窦性心律时的12导联心电图，寻找基础疾病的线索。血流动力学稳定的心律失常，应获取发作时的12导联心电图（ⅠB）。（2）运动试验：对于症状与运动和情绪激动有关，如疑似心肌缺血、CPVT等患者，运动试验有助于评估运动诱发的室性心律失常（ⅠB）。（3）动态心电图：动态心电图有助于评估心悸、先兆晕厥、晕厥等症状是否与室性心律失常有关（ⅠB）。（4）ICM：对于疑似室性心律失常引起的偶发症状（包括晕厥），植入心电记录仪安全有意义（ⅡaB）。（5）非侵入性心脏影像检查：明确或疑似与基础心脏疾患有关的室性心律失常、或有猝死风险者，推荐行超声心动图检查以评估心脏结构和功能（ⅠB）；怀疑有结构性心脏病者，若超声心动图未见异常，MRI或CT等更先进的心脏影像学检查有助于识别和定性基础心脏疾患（ⅡaＣ）。（6）生物标志物：结构性心脏病患者，BNP或NT-proBNP可用于预测SCD或SCA的风险（ⅡaB）。（7）基因检测：对于有家族性猝死病史者，推荐对患者和家庭成员进行SCA/SCD危险分层相关基因检查，遗传咨询有益（ⅠＣ）。3.侵入性评价手段（1）心导管等心脏影像：不明原因SCA幸存者，CT或侵入性冠状动脉造影有助于确认是否存在缺血性心肌病所导致的SCA、并指导冠状动脉血运重建（ⅠＣ）。（2）电生理检查①缺血性心肌病、非缺血性心肌病和成人先天性心脏病患者，若有晕厥或室性心律失常的其他症状，但又不符合ICD植入的一级预防适应证，电生理检查可评估持续性室速的风险（ⅡaB）；②符合ICD植入适应证者，不应只为诱发室性心律失常进行危险分层而行电生理检查（ⅢB）；
③LQTS、CPVT、SQTS和ERS患者，不推荐行电生理检查以评估室性心律失常的风险（ⅢB）。
SCA/SCD该如何预防和治疗？
１.SCA患者的治疗
（1）SCA发生时，应按心肺复苏（CPR）指南建议的初级及高级生命支持流程行CPR（ⅠA）。（2）血流动力学不稳定的室性心律失常应行直流电转复。若转复无效，或在最大能量电击后复发，可在静脉应用胺碘酮后再次行电转复（ⅠA）。（3）多形性室速或室颤伴ST段抬高型心肌梗死时，应急诊行冠状动脉造影和血运重建（ⅠB）。（4）宽QRS波心动过速诊断未明时，应假定其为室速（ⅠＣ）。（5）室颤或多形性室速引起SCA时，若CPR、除颤和升压药治疗无效，静脉应用利多卡因有益（ⅡaB）。（6）心肌缺血导致的多形性室速，静脉应用β受体阻滞剂有效（ⅡaB）。（7）近期心肌梗死患者，若直流电转复和抗心律失常药物治疗基础上室速/室颤仍反复发作（电风暴者），静脉注射β受体阻滞剂有效（ⅡaB）。（8）血流动力学稳定的室速，静脉应用胺碘酮或索他洛尔可能终止室速（ⅡbB）。（9）SCA发生行CPR时，注射肾上腺素（３~５分钟，１mg）是合理的（ⅡbA）。（10）SCA发生行CPR时，大剂量（每次＞１mg）的肾上腺素不比标准剂量有益（ⅢA）。（11）与Tdp无关的难治性室颤患者，静脉应用镁剂无益（ⅢA）。（12）疑似急性心肌梗死患者，预防性应用利多卡因或大剂量胺碘酮预防室速是潜在有害的（ⅢB）。（13）宽QRS波心动过速起源未明者，使用钙通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫?）是潜在有害的（ⅢＣ）。２.抗心律失常药物治疗在预防SCD的药物中，除β受体阻滞剂外，其他抗心律失常药物尚无可以改善预后的证据，但可以控制心律失常的发作，并改善症状。以下列出常用的抗心律失常药物。需要注意的是，应用时需同时警惕药物的致心律失常作用。（1）Ⅰ类抗心律失常药物Ⅰ类抗心律失常药物预防室速和SCD疗效有限，但在某些特殊情况下可以应用，如美西律可用于先天性LQTS、奎尼丁用于Brugada综合征、氟卡尼用于CPVT等。（２）β受体阻滞剂β受体阻滞剂的安全性良好且可有效治疗室性心律失常、降低猝死风险，因此是一线用药。常用药物：美托洛尔或美托洛尔缓释片25~mg，每日１次；阿替洛尔25~mg，每日２次；比索洛尔2.5~10mg，每日１次；卡维地洛3.~25mg，每日２次。此外，特殊类型的β受体阻滞剂（纳多洛尔、普萘洛尔）可作为LQTS、CPVT等遗传性心律失常综合征患者的一线用药。药物不良反应包括心动过缓、低血压、房室传导阻滞、头晕、乏力等。（3）Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮可用于导致SCA的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外可以作为ICD的辅助用药，减少电除颤次数。药物不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞、增加除颤阈值等。索他洛尔是一种兼有Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常作用的药物。长期用药安全性良好，对于室性心律失常疗效较好，也可用于ICD术后的长期辅助治疗。最初用药时需严密心电监测，尤其注意监测QT间期。常见不良反应为窦性心动过缓、窦房传导阻滞和窦性停搏，以及房室传导阻滞等，最严重的不良反应是Tdp。（4）Ⅳ类抗心律失常药物非二氢砒啶类钙离子通道阻滞剂对于大多数室性心律失常效果不佳。但对于心脏结构正常者，维拉帕米可抑制流出道起源的心律失常。可用于左室特发性室速。药物不良反应包括低血压、房室传导阻滞、心动过缓、心力衰竭加重等。３.心力衰竭治疗预防猝死就心力衰竭患者而言，优化的心力衰竭药物治疗对于降低SCD的风险十分重要，强调应在病情允许的条件下将药物加至靶剂量。对于LVEF≤0.40的心功能减低患者，应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂，可降低SCD和全因死亡率。此外，已证实心脏再同步治疗（CRT）可明显改善心力衰竭伴心脏运动不同步患者的心功能、降低其SCD发生率和全因死亡率。４.ICD预防SCDICD可有效终止恶性室性心律失常，是SCD的有效防治手段。其在猝死一级及二级预防中的地位被充分认可。具体治疗推荐如下。（1）因非可逆原因的室速/室颤导致SCA或者出现血流动力学不稳定的室速，预期生存时间＞1年，推荐植入ICD（ⅠB）。（2）结构性心脏病合并自发持续性室速，预期生存时间＞1年，推荐植入ICD（ⅠB）。（3）结构性心脏病出现不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出SMVT，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（ⅠB）。（4）缺血性心脏病导致的LVEF≤0.35，心肌梗死后至少40d或血运重建后至少90d，经最佳药物治疗后心功能（NYHA分级）Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存时间＞１年的患者，推荐植入ICD（ⅠA）。（5）缺血性心脏病导致的LVEF≤0.30，心肌梗死后至少40d或血运重建后至少90d，经最佳药物治疗后心功能（NYHA分级）Ｉ级，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（ⅠA）。（6）既往心肌梗死导致的NSVT，如若LVEF≤0.40，电生理检查能够诱发出持续性室速或室颤，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（ⅠB）。（7）非缺血性心脏病导致的LVEF≤0.35，经最佳药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（ⅠA）。（8）ARVC患者，合并至少１项猝死危险因子，如SCA幸存者、持续性室速、右室射血分数（RVEF）或LVEF≤0.35的显著心功能不良，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（ⅠB）。（9）症状性LQTS、CPVT患者，若优化β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受，仍有反复持续性室速或晕厥发作，推荐ICD治疗（ⅠB）。然而，由于传统的经静脉ICD植入需要有静脉入路，存在一定比例的操作和/或器械相关并发症，因此，部分患者应用受限。5.其他除此之外，还可通过导管消融治疗室性心律失常，提高公众对SCD的认知，推广CPR技术等策略，以降低SCD的发生率和死亡率。文献来源：中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识（共识升级版）.中国心脏起搏与心电生理杂志,;34(3):-.
来源：中国心脏起搏与心电生理杂志
编辑/排版：Vivi
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