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本文作者：王医院副主任医师
来源：心脏危重症交流平台
患者中年女性，55岁，主因“呼吸困难1月余，加重伴双下肢水肿3周”入院。
现病史:患者1月余前因活动后呼吸困难就诊于心内科，发现血压升高/mmHg，开始降压治疗。3周前咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难加重，同时出现双侧眼睑、颜面、双下肢可凹性水肿，剑突下闷痛，后就诊于呼吸科，查体示双肺可闻及湿啰音，超声心动图发现“心包少量积液”，予抗感染治疗，症状无缓解。1月来体重增加10Kg。平素一般生活不受限。
既往史:发现先天性毛细血管瘤55年（颈后、枕部），脊髓空洞症35年，小脑扁桃体下疝13年，脊柱胸段左侧弯35年（继发于劳累压迫后）平素头晕、思睡多年。
入院查体
36.8℃,P78次/分,R18次/分,BP/80mmHg，BMI29.1kg/㎡。颜面水肿，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心脏浊音界不大，心率78次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。腹膨隆，触诊不满意。脊柱胸段左侧弯曲，双下肢膝关节以下可凹性水肿(图1)。
图1-双下肢膝关节以下可凹性水肿
入院常规检查:血常规、尿常规、便常规、术前免疫八项、甲功、血沉未见明显异常。肝功能：ALT24U/L、AST22U/L、T-Bil24.9umol/L、ALB39.1g/L；肾功能：BUN5.2mmol/L、Cr72umol/L、UAumol/L；凝血功能：PT和APTT均正常；心肌酶：CK44U/L、CK-MB27U/L、LDHU/L、TnT：0.ng/ml；BNP：pg/ml(有明显升高)。
图2-入院心电图::窦性心律，74次/分，未见明显异常
图3-胸片:胸廓未见明显畸形，脊柱胸段左侧弯，双侧肋膈角不清，心影向左侧明显扩大。
入院超声心动图:肺动脉高压（中度）PASP63mmHg；三尖瓣反流（中度）、右心增大、左房增大（右房面积26cm2、右室前后径25mm、左房前后径38mm、面积22cm2）、左室舒张功能减退、LVEF77%，心包积液（少量）、下腔静脉增宽。
病例特点:中年女性，病程1个月，病情呈进行性加重。主要症状表现为活动后呼吸困难，外周水肿，伴随剑突下疼痛，1月来体重增加10Kg。
阳性体征表现为：
1.体循环淤血：颜面水肿、颈静脉怒张、双下肢膝关节以下可凹性水肿；
2.肺动脉压升高：P2＞A2。辅助检查:胸片示心影增大；超声提示肺动脉压力增高（中度）PASP63mmHg，少量心包积液；BNP升高。综合考虑患者最显著的临床特点表现为肺动脉高压及右心衰所致的水肿、体重增加、活动受限、BNP明显升高。
▍第一阶段的临床思维主要
