北京皮炎医治医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/近期，BMJCaseReport发表了一个严重左心室功能障碍的缺血性心肌病患者，因发生利伐沙班相关的自发性心包积血，进而导致心脏压塞、低血压和肾功能衰竭的个案报道。这个案例强调了常见疾病和心脏压塞的临床表现重叠时，诊断心脏压塞所面临的挑战，一起来看看吧。
心脏压塞是由于心脏外部压迫引起的危及生命的心脏泵血功能的损害，通常是由于心包积液过多引起的，需要及时识别和紧急干预，通过引流可以挽救生命。
根据不同病因，临床表现可以是突发性或灾难性的，比如心室破裂，也可以是隐匿性的（如恶性心包积液）。由于心脏压塞的早期临床表现可能隐匿或是非特异性的，所以能做出及时的诊断在很大程度上基于临床上对该病的怀疑。心动过速、低血压和颈静脉压力升高是心脏压塞较常见的体征，但这些体征与其他疾病如失代偿性心力衰竭的体征存在明显重叠，而且后者更为常见。
心力衰竭（心衰）晚期通常表现为低血压和肾功能衰竭，提示预后不良。虽然心功能慢性进行性下降是心衰自然发展过程，但心律失常、感染或联合用药也可诱发急性失代偿性心衰加重。
在诸多可能引起心脏压塞的病因中，心包积血通常与急性心脏结构问题有关，如主动脉夹层、外伤、心脏破裂或心脏操作或手术并发症。自发性心包积血非常罕见，并且与出血性体质有关。
病例介绍
86岁男性，因呼吸困难加重和双腿肿胀，从诊所转入住院。
既往有缺血性心肌病，严重左心室功能障碍；曾接受右冠状动脉介入治疗，并置入了心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）；此外患者还有阵发性心房颤动，室性心动过速（曾多次射频消融治疗）、慢性肾功能不全。
常规用药包括：胺碘酮mg/天、比索洛尔10mg/天、氯吡格雷75mg/天、雷米普利2.5mg/天。
查体：呼吸18次/分，心率75次/分，血压/79mmHg，呼吸室内空气下的血氧饱和度96%，无发热。颈静脉压升高，胸部无异常，外周水肿达到双侧小腿中段。
最初给予静脉注射利尿剂治疗失代偿性心力衰竭，随后予以优化口服药物治疗，包括依普利酮25mg/天和达格列净5mg/天。
在住院期间，患者出现胸部正中疼痛，描述为“钻孔样”疼痛，伴有心电图动态改变，但无高敏肌钙蛋白检测值动态变化（10.5-18.7ng/L，参考值19.8ng/L）。鉴于患者既往有多次缺血性心脏病发病史，考虑不稳定型心绞痛，给予双抗血小板治疗（阿司匹林75mg/天，氯吡格雷负荷量mg，随后75mg/天）。
之后，考虑到患者有心房颤动病史，遂停用阿司匹林，改为口服利伐沙班15mg/天。
经上述治疗，患者的症状和生化指标得到改善，考虑准备出院。
出乎意料的是，患者病情在两天内再次恶化，出现进行性的症状性低血压、急性肾损伤及尿量减少，接近无尿。
尝试寻找感染的原因，但没有查到。医院获得性肺炎的抗生素治疗方案抗感染治疗。停用雷米普利、依普利酮和达格列净，但仍持续低血压。
由于尿量减少，患者逐渐出现体内液体负荷过重表现，静脉注射利尿剂和多巴胺均无效。
实验室检查：
入院时血液检测：血红蛋白g/L（参考值-），白细胞计数7.2×/L（参考值4.4-10.1），血清肌酐为μmol/L（参考值60-），eGFR为45ml/min，BNP为ng/L（参考值0-20）。
胸部X线检查显示肺淤血，基础心电图显示双室起搏心律（图1B）。
在胸痛发作期间反复复查心电图提示相比基础心电图比较有动态改变（图1A）。
复查超声心动图检查显示：左心室中度扩张、收缩功能严重受损、LVEF35%，右心室轻度扩张，功能减退，三尖瓣轻中度反流，估计的肺动脉收缩压为49mmHg。
图1：（A）胸痛发作时的心电图；（B）静息时心电图。
由于患者的病情突然恶化，血压下降至80/50mmHg，进一步完善了相关检查：
患者血清肌酐原来一度稳定在μmol/l左右，在2天内升至μmol/l的峰值。
白细胞计数现在是17×/L，中性粒细胞为15×/L（参考值2.1-6.7）。
C反应蛋白85mg/L（参考值0-10）。血钾6.9mmol/L（参考值3.5-5.3）。
动脉血气分析：pH 7.19（参考值7.35ー7.45），PCO2 8.26Kpa（参考值4.7-6.0），钠 mmol/L（参考值-），钾 7.7mmol/L（参考值3.5-5.3），乳酸 1.1mmol/L（参考值0.5-2.0），剩余碱-4.4，碳酸氢盐 19.8mmol/L（参考值22-28），提示代谢性酸中*。
胸部X线复查发现左侧少量胸腔积液。
床旁超声心动图检查发现新发环状心包积液，深度达3cm，伴有轻度的舒张期右心室压陷，下腔静脉扩张，且不随呼吸塌陷。
图2：超声心动图：（A）胸骨旁长轴切面：显示心包积液。（B）心尖四腔切面：（C和D）肋下切面，右室舒张期塌陷。
鉴别诊断：
心力衰竭晚期常常并发低血压和肾功能不全，其原因包括：过量用药、脱水、体液负荷过重、感染、急性心肌缺血发作和心律失常。
本例患者尽管停用了降压药物，低血压并没有改善，且患者血压逐步下降，也不支持降压药物治疗所导致的低血压（患者以前一直使用相同的药物，且血压保持稳定）。在病情恶化的过程中，患者体重每天逐渐增加，并且没有脱水的症状。
败血症筛查没有发现明显的感染源，肌钙蛋白正常提示不考虑急性心肌缺血，心电图监测没有发现急性心律失常。
在排除了导致心衰患者出现急性低血压的最常见的原因后，进行床旁超声心动图检查，企图寻找其他可能少见的原因，最终确定患者的低血压是新出现的大量心包积液导致心脏压塞所致。
治疗：
在患者两天病情恶化过程中已采取了停用了降压药物、使用了抗生素、尝试使用静脉注射利尿剂和多巴胺以维持尿量，并对高钾血症采取了支持治疗等措施。
本例患者的关键治疗为紧急心包穿刺，抽出ml血性心包积液。在穿刺治疗后，血压迅速回升至/50mmHg，数小时内尿量升至60ml/小时。
发现自发性心包积血后，患者停用了利伐沙班（于病情恶化前8天开始服用）。
图3：心包穿刺术后12天，超声心动图显示，心包积液完全消退。
复查超声心动图未再见到明显心包积液，患者症状持续改善，急性肾损伤恢复正常。
继续住院调整心衰药物治疗，并进行了康复训练，两周后患者出院。
出院后两个月随访显示，患者的症状和活动能力明显改善。没有液体潴留的体征，心包积液的实验室检查结果：葡萄糖2.9mmol/L，蛋白50g/L。革兰氏染色和抗酸杆菌染色均为阴性。经过长时间的培养，细菌和真菌培养均为阴性。PCR未检测到任何细菌DNA。细胞学检查证实病理学符合急性炎症改变，没有发现恶性细胞。这些发现排除了继发性心包积液的常见原因，进一步证实了自发性心包积血的诊断。
讨论
常见的心包积液原因包括感染、恶性肿瘤、创伤和心脏操作和手术造成的医源性损伤，其他原因包括主动脉夹层、结缔组织疾病、代谢性疾病和心包疾病（心包炎、心肌炎、心力衰竭和心包损伤综合征，即心肌梗死后综合征）。
创伤、医源性心脏穿孔、心腔破裂、或主动脉夹层所致的心包积血可表现为急性过程，并有心脏压塞表现。炎症性、感染性或恶性心包积液也可呈血性心包积液，并可因出血体质而加重。
本例案例再次强调了超声心动检查在诊断心包积液方面良好的敏感性，超声心动能够检测到少至20ml的心包积液，是诊断心包积液的可靠方法。此外，急诊超声心动图引导下的心包穿刺术已被证明是一种安全有效的床旁操作。
使用各种抗凝药物（如肝素、华法林、达比加群和阿哌沙班等）均有发生自发性心包积血的散发病例报道。文献检索仅发现少量使用利伐沙班发生心包积血的病例报道。
既往报道的利伐沙班引起的的临床试验中，报告的出血事件主要为颅内或胃肠道出血，在大型临床研究中未见心包积血报道，该案例补充报道了利伐沙班这一极其罕见而致命的副作用。
其他一些病例也曾报道过同时服用利伐沙班和抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷或替卡格雷等）的患者出现的自发性心包积血（本例患者也同时服用利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷）。
与单独使用一种药物相比较，联用利伐沙班和氯吡格雷可显著延长出血时间，但对凝血酶原时间或Xa活性没有影响。此外，联合给药对每种药物的药代动力学参数没有显著影响，也不影响氯吡格雷抑制ADP激活的血小板聚集。
病例报道显示，与利伐沙班相关的自发性心包积血也见于同时使用CYP3A4抑制剂的患者，该酶与2/3的利伐沙班在体内的清除有关。在本案病例中，用于治疗顽固性、复发性的室速的胺碘酮可对CYP3A4产生抑制作用，继而使利伐沙班的清除减少，增加了出血倾向。导致本案病例患者发病的另一个因素，可能是慢性肾功能不全急性加重所致。1/3的利伐沙班是通过肾脏排泄，一些研究报告慢性肾病患者使用抗凝剂时发生出血并发症的风险增加。
本案患者开始服用利伐沙班10天后诊断为心包积血。在其他病例报道中，从开始服用直接口服抗凝剂到出现心包积血的时间间隔为10天至2个月不等。与直接口服抗凝剂有关的其他形式的出血比较容易识别，如颅内出血和胃肠道出血。与抗凝药相关的自发性心包积血引起的心脏压塞的临床特征不显著，很容易被忽略，尤其临床医生对这种相对少见的副作用认识不足的时候。
本案病例强调了合并肾功能不全患者谨慎使用直接口服抗凝剂的问题，尤其是同时联用抗小板药物和影响抗凝剂在体内代谢清除的药物时，应格外谨慎。
参考文献
Cardiactamponadefromanticoagulant-relatedspontaneoushaemopericardiuminapatientwithischaemiccardiomyopathyandheartfailure.BMJCaseRep.Dec28;13(12):e.doi:10./bcr--.
作者：金正贤医院
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