B型利钠肽（BNP）是临床上监测心衰的重要指标。当心室壁应力增加时，BNP常代偿性升高。
一般情况下，BNP值正常，往往就不考虑患者存在心衰。
但有的时候，明明患者心衰症状明显、有心功能不全或容量负荷过重的表现，BNP水平反而低于正常下限（“BNP缺乏”），你碰到过这样的患者吗？这样的患者多吗？
近期JACC:HeartFailure杂志发表的一项研究，探讨了临床中“BNP缺乏”的出现频率及相关特点，一起来看看吧。
众所周知，利钠肽在血钠水平调节及血液循环的神经、体液调节中发挥了关键作用。
有研究发现，缺乏利钠肽的动物会出现盐敏感性高血压、心脏肥大以及葡萄糖耐受不良。然而，目前还没有研究数据证实人类是否会出现利钠肽缺乏。
研究假设
利钠肽生成和释放受到多因素影响，单纯通过检测循环中BNP水平，并不能明确利钠肽生成是否减少。
最有可能导致利钠肽释放的因素是容量和压力负荷增加，因此，在强烈促利钠肽生成释放的状态下（心脏容量与压力超负荷，常见于心衰），反而呈现低钠利肽水平的人群，可能就是利钠肽缺乏。
研究设计
基于上述假设，研究者从范德堡大学医学中心的近20年的电子病例中，筛选出大于18岁且检测过BNP水平的患者，并将其中具有明显心脏压力或容量超负荷的人分为3组：
（1）急性心衰发作住院患者；
（2）超声心动图提示显著的心脏结构或功能异常患者；
（3）心脏导管操作时出现血流动力学异常患者。
从中寻找利钠肽缺乏的患者。
如果患者同时符合上述3个条件，患者同时纳入上述三组，取其最低一次BNP值记录。此外，由于编码BNP前体（NPPB）的基因变异可能干扰免疫测定，导致较低的BNP水平。研究者还对筛选出来的9位“低利钠肽者”进行外显子测序。
研究结果
图1符合心功能不全组标准的个体数量
共位成年患者至少接受了1次BNP检测。
其中，位（28.4%）患者符合研究人群入选标准（存在心衰或心功能不全）。
位患者在急性心衰住院期间检测了BNP水平；位患者心脏超声发现了明显的心脏结构或功能异常后的90天内检测了BNP水平；位患者在发现异常血流动力学后的1天内检测了BNP水平。（图1）
表13组入选患者基线资料
图23组患者中，BNP水平偏低的比率
在上述人群中，BNP低于预设阈值者出现频率见图2。
BNPpg/ml的，
急性心衰人群中，占10.7%（95%CI10.1%-11.4%），
心脏超声异常的人群中，占24.9%（95%CI23.9%-25.9%），
血流动力学异常人群中，占28.1%（95%CI：23.6%-33.1%）。
BNP50pg/ml的，
急性心衰人群中，占4.9%（95%CI：4.4%-5.3%），
心脏超声异常人群中，占14.0%（95%CI：13.2%-14.8%），
血流动力学异常人群中，占16.3%（95%CI：12.6%-20.5%）。
72位患者同时满足上述三组纳入标准，其中4位（6%）BNP水平50pg/ml。
此外，还有部分患者BNP10pg/ml。
急性心衰人群中，占0.4%（95%CI：0.3%-0.6%），
心脏超声异常人群的中，占1.1%（95%CI：0.9%-1.4%），
血流动力学异常的人群中，占0.2%（95%CI：0.%-1.7%）。
表2根据BNP50pg/ml及BNP≥50pg/ml分层的心衰住院患者临床特征
在心衰住院患者中，BNP50pg/ml的人群平均年龄为58岁，且77%为肥胖患者。
多因素分析显示，BNP50pg/ml的最强预测因子为较高的BMI值。其次为较小的年龄，较大的左室射血分数（LVEF）以及较低的肌酐水平。
在心衰住院患者中，BMI36.6kg/m2者（第75百分位数）较BMI25kg/m2者（第25百分位数）出现较低BNP水平的校正风险（OR）为2.31（95%CI:2.03-2.62）。
讨论
流行病学研究表明，在健康人群中，某些个体的循环利钠肽水平较低。
然而，由于心脏内壁没有压力刺激的情况下，利钠肽几乎不会释放，对健康个体的研究可能无法确定是否真的存在“利钠肽缺乏”。大型临床数据库可能更适合评估“利钠肽缺乏”的患病率。
JACC:HeartFailure发表的这项研究发现，在纳入分析的严重心功能不全的患者中，各组中BNP50pg/ml的比例在5%-16%之间。
需要强调的是，BNP50pg/ml是一个比临床实践中BNP“正常范围”上限还要低50%的值。
在同时满足3个条件的患者中（急性心衰住院、心脏导管操作时出现血流动力学异常、心脏超声发现LVEF减低或左心室肥厚），“利钠肽缺乏”的人群约占6%（BNP50pg/ml）。
低利钠肽水平（“利钠肽缺乏”）的病因仍不明确。
可能的解释包括：
（1）对某些人群而言，可能是由于可影响利钠肽生成或清除的非心源性因素引起累积效应，导致出现“相对性”BNP缺乏。例如，肥胖是最常见的与低BNP水平密切相关的因素。这一观点也在健康人群及动物研究中得到证实。肥胖人群出现低BNP水平的原因，可能与胰岛素抵抗所致利钠肽生成减少相关，也可能是由于利钠肽清除受体表达上调而引起利钠肽清除增加。
（2）某些低BNP水平患者，并没有明显导致BNP生成减少或清除增多的因素，这些患者BNP降低可能与内源性内分泌缺乏有关。
临床启示
有明显心衰、心功能不全或血流动力学异常的患者中，低利钠肽水平（“利钠肽缺乏”）虽然不多见，但也并不罕见。临床诊疗时，需考虑到某些个体可能存在相对或绝对的“利钠肽缺乏”。
还需要进一步的研究来明确“利钠肽缺乏”可能产生的生理后果和临床结局的关系，以及纠正“利钠肽缺乏”是否能改善预后。
来源
UnexpectedlyLowNatriureticPeptideLevelsinPatientsWithHeartFailure.JAmCollCardiolHF;9:–
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