白癜风可以医治吗 http://www.baidianfeng51.cn/baidianfengluntan/reply_662.html作为第一种非典型抗精神病药，氯氮平对精神病性症状疗效显著，也是唯一证实可有效减少精神分裂症患者自杀观念的药物。然而，氯氮平却仅被批准用于对至少两种抗精神病药物充分治疗无效或无法耐受的精神分裂症患者，究其原因在于氯氮平潜在的多种严重副作用，包括粒细胞缺乏症、肝炎、肠梗阻、癫痫发作，以及本文的主角：心血管疾病并发症。
氯氮平的心血管副作用中最普遍的是室性心动过速（10%）、高血压或低血压、晕厥、心电图（ECG）异常（至少1%）。其他罕见但严重的心脏副作用包括心肌炎及心肌病。然而，相关流行病学、治疗效果及结局研究却缺乏量化结果。鉴于此，研究者CurtoM等做出了系统回顾，旨在提高对氯氮平相关心肌炎及心肌病的发病率估计、辨明临床及实验室诊断特征。综述5月25日发表于《CurrntPsychiatryRports》，要点如下：
研究方法
研究者对Mdlin/PubMd、EMBASE、PsycINFO上的文献进行了检索，共筛选出88篇研究报告。纳入条件为氯氮平相关的心肌炎、心肌病及心肌功能障碍。分析排除了氯氮平过量或结合治疗引起的心脏副作用研究。
氯氮平所致心肌炎
首例氯氮平相关心肌炎报告于年。至今类似病例已超过例，20世纪90年代初药品监管部门已对此提出警告。年有15例报告早期氯氮平治疗相关心肌炎，死亡率高达30%。多数心肌炎病例在开始氯氮平治疗2-3个月内被发现。
流行率及死亡率
氯氮平相关心肌炎的发病率尚不清楚，不同报告之间存在10倍以上差异，最低为0.1%，最高的澳大利亚为至少1%。低发病率可能与未诊治有关，更系统的监测显示发病率高达3%。其主要症状包括：心动过速（＞次/分）、呼吸急促、轻或中度发热、流感样症状、恶心、头晕、胸部不适。然而在某些致命病例中，死亡前并无临床症状显示心脏功能受损。另外，低热、心动过速、疲劳、嗜酸性粒细胞增多等症状常见于氯氮平加量过程中，通常为自限性，临床意义不大。因此，对氯氮平相关心肌炎的发病率估计易受影响，结果较为模糊。
氯氮平所致心肌炎的死亡率约为10%-30%。最大剂量及剂量增加并未发现与更高致死率相关。
诊断
Ronaldson等提出，氯氮平引发的心肌炎诊断可根据以下临床表现及实验室检查得出：
①开始氯氮平治疗45天内出现新发症状，如心悸、心动过速、胸痛、呼吸急促及发热等；
②无其他可能原因或心脏疾病史；
③出现新的心脏功能障碍指征，如持续性心动过速迹象、第三心音、肺部捻发音、外周水肿伴或不伴发热；
④至少存在以下一种诊断异常：
（a）外周嗜酸性粒细胞增多；
（b）血清肌钙蛋白I/T或CK-MB浓度升高；
（c）ECG改变，包括ST段压低＞1mm、除aVL以外两个或以上导联中出现T波倒置；
（d）影像学证据支持肺充血及心脏衰竭；
（）超声心动图证据支持左或右心功能不全。
⑤CMRI证据支持心肌炎；
⑥心脏组织活检的组织学检查结果支持。
心肌炎早期实验室及ECG特征包括：外周嗜酸性粒细胞计数升高，血清炎症标志物浓度升高，特别是C反应蛋白（CRP）、肌钙蛋白T及I、肌酸激酶同工酶CK-MB、B性脑钠肽（BNP）、脑钠肽前体N端片段（NT-pro-BNP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、非特异性ECG异常或心律失常。超声心动图常作为临床及实验室检查提示存在心肌炎时的进一步诊断手段，指征为左心室（LV）或双侧心室心脏功能障碍，包括左心室射血分数（LVEF）减少，是诊断心肌炎最有力的工具之一。
心内膜心肌活检是诊断心肌炎最可靠的手段，指征为心肌组织内嗜酸性包涵体及炎性细胞浸润，伴或不伴心肌细胞坏死。然而，活检往往具有风险及局限性：可能漏诊局灶性心肌炎；＜1%具有活检部位出血及血肿风险，瞬时心脏传导障碍，短暂性心律失常，三尖瓣返流，肺栓塞及右心室穿孔。
心脏磁共振成像（CMRI）亦被用于心肌炎诊断，通常用于初步超声心动图诊断模棱两可、疑似心肌炎的患者。诊断标准为至少符合以下2项：
①T2加权像显示心肌信号增强；
②T1加权像显示早期钆剂增强；
③至少有一个局部病灶钆剂增强，显示晚期、非缺血性区域。
治疗
氯氮平心脏*性的机制尚不清楚，但可能与副交感神经兴奋降低及肾上腺素升高造成的自主神经功能失调有关。对氯氮平相关心肌炎的治疗通常包括使用药物支持心脏功能，避免心脏衰竭，并及时停药。
管理心脏衰竭的药物包括皮质激素类及其他药物。利尿剂用来控制液体潴留、控制心脏衰竭进程。β-肾上腺素能阻滞剂可改善心室功能、提高患者生存率。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）也被用于控制心脏衰竭。
重新使用氯氮平
对已发展为心肌炎的患者重新使用氯氮平广受争议。重新尝试氯氮平部分基于精神疾病严重度的考虑，包括严重症状及自杀相关的致残风险。若需重新启动治疗，必须在严密控制的条件下进行，通常在住院患者中以非常低的剂量开始，并缓慢滴定增量，同时需频繁进行实验室检查监控急性心肌炎指标。
氯氮平所致心肌病
首例氯氮平相关心肌病报告于年，当时氯氮平所致粒细胞缺乏症正引起国际广泛
