现在治疗白癜风要多少钱 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/张 健
中国医学科学院
医院
心力衰竭（心衰）是指由于多种病因导致心脏结构和/或功能异常的一种临床综合征，患者常出现电解质紊乱。这可能是由于神经体液机制激活、疾病病理过程演变以及外界环境变化，如相关药物使用不当等原因导致。常见的电解质失衡包括血清钠、钾、镁离子的升高或降低，其中，血钠异常（包括低钠血症和高钠血症）是住院心衰患者最常见的电解质紊乱之一。低钠血症是指血清钠水平mmol/L，可能由于精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）升高、使用强效利尿剂、严格控制钠盐摄入等因素导致水钠排泄受损以及神经激素过度激活从而引起低钠血症。相关研究显示，10%~20%的心衰患者合并有低钠血症，中国心力衰竭患者注册登记研究（China-HF）结果显示，低钠血症在我国住院心衰患者中发生率为14.8%。多项研究显示，入院时存在低钠血症是心衰患者再入院率和死亡率升高的独立预测因子，同时导致患者住院时间延长。高钠血症是指血清钠水平mmol/L，常伴有血渗透压升高，其主要原因与体内钠储备有关的水分缺乏有关。研究显示高钠血症也与住院心衰患者的死亡率升高有关。然而，关于我国住院心衰患者合并血钠异常的研究报道相对较少。本研究旨在分析入院时血钠水平对住院心衰患者院内病死率及住院时间的影响。
资料与方法1.研究对象：
连续入选年8月至年8月期间在医院心衰重症监护病区住院的成年心衰患者。心衰的诊断标准参照我国心衰诊断指南，具体入选标准：年龄18岁，入院时有心衰的临床症状或体征，如：呼吸困难、运动耐力明显下降和（或）肺部啰音、水肿等症状，结合查体、超声心动图及胸片，由2名心脏专科医生确诊。多次入院患者均采用第一次入院资料。所有入选患者均签署知情同意书。
2.研究方法：
收集患者首次入院时人口学资料、纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级、心衰病因、合并症及实验室检查等指标。所有患者均依据指南给予标准心衰治疗。根据患者首次入院时的血清钠浓度分为3组：低钠血症组（血钠~mmol/L）、高钠血症组（血钠mmol/L）。分析住院心衰患者入院时血钠分布情况，调查血钠异常的发生率，评估入院时血钠异常与心衰患者院内病死率及住院时间的关系。3.统计学方法：
采用SPSS26.0数据统计包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差或中位数（四分位数）表示，计数资料采用例数和百分比（%）表示。计量资料组间差异性比较采用单因素方差分析或KruskalWallisH（K）检验，计数资料组间差异性比较采用卡方检验。多因素logistic回归用于分析入院时血钠水平与住院心衰患者院内死亡的关系。所有统计均为双侧分析，以P0.05为差异有统计学意义。结果1.基线特征：
共计例基线资料完整（包括入院时血钠水平）的心衰患者纳入本研究分析，基线特征见表1。患者年龄为（57.7±15.7）岁，男性占70.2%（/）。NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级患者占70.5%（/），入院时左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）为（42.7±14.8）%，其中，射血分数降低的心衰（LVEF40%）、射血分数中间范围的心衰（LVEF40%~49%）40%~49%和射血分数保留的心衰（LVEF≥50%）分别占45.9%（/）、16.2%（/）和37.9%（/）。
入院时血钠为（.4±3.5）mmol/L，范围为.0~.6mmol/L，其中，低钠血症（血钠mmol/L）患者占11.1%（/）、正常血钠（血钠~mmol/L）患者占86.3%（/）、高钠血症（血钠mmol/L）患者占2.6%（42/）。入院时血钠水平分布情况见图1。2.入院时血钠水平与心力衰竭患者住院时间的关系：
所有入选研究的心衰患者中位（四分位数）住院天数为13（8，20）天，其中，低钠血症、正常血钠及高钠血症患者的中位（四分位数）住院天数分别为15（9，23）d、13（8，19）d及14（9，22）d，差别有统计学意义（P0.01）。3.入院时血钠水平与住院心力衰竭患者院内死亡的关系：
例心衰患者住院期间共有74例死亡，院内病死率为4.6%（74/）。其中，低钠血症、正常血钠及高钠血症患者院内病死率分别为13.6%（24/）、3.2%（44/）和14.3%（6/42），差别有统计学意义（P0.01）。
住院期间死亡患者入院时血钠水平为（.1±4.7）mmol/L，未死亡患者入院时血钠为（.4±3.4）mmol/L，两者差别有统计学意义（P0.01）。
住院心衰患者院内死亡影响因素的logistic回归分析结果见表2。多因素logistic回归分析结果显示，在校正入院时NYHA心功能分级、收缩压、心率、血红蛋白、血清白蛋白、血钾、N末端B型利钠肽前体（NterminalproBtypenatriureticpeptide，NTproBNP）水平后，入院时血钠水平仍是住院心衰患者院内死亡的独立预测因素（P=0.），血钠水平每升高5mmol/L，院内死亡风险约降低27%。
根据入院时血钠水平分为低钠血症、正常血钠和高钠血症，多因素logistic回归分析结果（校正入院时NYHA心功能分级、收缩压、心率、血红蛋白、血清白蛋白、血钾及NTproBNP）显示，与正常血钠组比较，高钠血症组患者院内死亡风险增加近3倍，差异有统计学意义［比值比（oddsratio，OR）3.，95%可信区间（confidenceinterval，CI）1.~11.，P=0.］，低钠血症患者院内死亡风险增加近1倍，但差异无统计学意义（OR1.，95%CI0.~3.，P=0.）。三组患者KaplanMeier生存曲线比较见图2A，趋势比较结果有统计学意义（P=0.）。
将低钠血症和高钠血症合并为血钠异常组，与正常血钠组比较，多因素logistic回归分析结果（校正入院时NYHA心功能分级、收缩压、心率、血红蛋白、血清白蛋白、血钾及NTproBNP）显示，血钠异常组患者院内死亡风险是正常血钠组患者近2倍，差异有统计学意义（OR1.，95%CI1.~3.，P=0.）（表3）。两组患者KaplanMeier生存曲线见图2B，差异有统计学意义（P0.01）。讨论
China-HF研究显示，与欧美等发达国家相比，我国心衰患者具有发病年龄低、心衰风险控制因素差、依从性差的特点。由于心衰较高的死亡率、再入院率及医疗费用支出，我国老龄化进程加快等因素，心衰已成为我国当前较为突出的公共卫生问题之一。对心衰患者进行死亡或再入院等不良预后预测因素研究，将有助于对心衰人群制定相应的临床决策，降低患者死亡率，改善预后情况。
本研究主要有以下两点发现：1.血钠水平异常在住院心衰患者中较为常见，发生率为13.7%。其中低钠血症（血钠mmol/L）发生率为2.6%；2.入院时血钠水平是患者院内病死的独立预测因素，血钠异常组患者院内病死风险是正常血钠组患者的近2倍，并可导致心衰患者住院时间延长。
血钠水平异常是心衰患者最常见的电解质紊乱类型之一。在心衰早期，受患者血压降低、血容量减少等因素影响，左心室、颈动脉窦、主动脉弓和肾入球小动脉压力感受器刺激减少，导致交感神经兴奋，从而引起肾血管收缩、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、脑垂体后叶非渗透性释放AVP以及对肾近曲小管的直接影响，促进钠水潴留，引起细胞外液增加，导致周围水肿，但不会引起低钠血症。然而，在心衰晚期，患者出现全身循环灌注不足引起肾功能不全，体内AVP水平增加导致肾脏对水的重吸收作用增强，血管紧张素和醛固酮水平升高，导致向集合管输送的钠和水减少，再加上对利钠肽作用的抵抗、强效利尿剂的使用和严格的限盐，进而诱发或加剧患者的低钠血症。心衰患者出现高钠血症与襻利尿剂的使用有关，可能是由于襻利尿剂导致自由水清除，患者无法维持足够的容量平衡。同时，由于心衰晚期患者多器官功能不全，脑干渗透感受器年龄依赖性退化导致渴感中枢受损，以及住院期间容量管理不恰当等原因均会导致高钠血症的发生。
既往多项研究结果显示，低钠血症是住院心衰患者不良预后的独立预测因子之一，可导致患者住院时间延长、出院后长期死亡率增加、再入院率高等。关于高钠血症对心衰患者预后的研究相对较少，但仅有的几项研究结果显示，高钠血症同样可导致住院心衰患者死亡率升高。与上述研究结果类似，本研究调查显示，入院时存在血钠异常的患者平均住院天数较正常血钠的患者明显更长，同时院内死亡率明显高于血钠正常的患者。可能由于肾功能不全、循环血容量失衡等原因，血钠异常的患者肌酐水平较正常血钠患者更高、收缩压水平更低、NYHA心功能分级更高，反映了心衰程度更重。入院时对患者进行基线血钠水平评估，早期发现血钠异常，并采取相应治疗措施，或可降低心衰患者短期不良预后事件的发生。
本研究存在一定局限性：首先，本研究为单中心研究，可能影响了研究结果的外推性；其次，本研究仅分析了心衰患者入院时血钠水平情况，没有进行连续血钠水平监测，因此不能确定持续性血钠异常患者与血钠异常纠正后患者的预后差异；最后，没有对患者进行长期随访，无法评估血钠异常与心衰患者远期预后的关系。
综上所述，血钠异常（包括低钠血症和高钠血症）是住院心衰患者常见的电解质异常类型之一，入院时存在血钠异常的患者住院时间更长，院内死亡风险更高。入院时血钠异常是住院心衰患者院内死亡的独立预测因素。
作者：赵雪梅 邹长虹 王运红 翟 玫周 琼 * 燕 梁 琳 赵 朗田鹏超 张宇辉 张 健单位：中国医学科学院医院
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