本期亮点
63岁的吴大爷（化名）被检查为“完全性左束支传导阻滞”，诊断为心力衰竭。在首都医科医院的彭晖主任医师，孙志*副主任医师带领的起搏电生理团队悉心治疗下，采用心脏再同步疗法，植入CRT-P（三腔起搏器），术后一周复查心脏功能大幅提高，LVEF恢复到48%，一月后LVEF值恢复为58%。为何吴大爷采用心脏再同步疗法，植入CRT-P后，症状得以改善呢？为何术者在术中使用鞘中鞘让手术更加顺利呢？让医院彭晖主任医师，孙志*副主任医师带领的起搏电生理团队，听一听疗法背后的故事。
关键词：完全性左束支传导阻滞心力衰竭心脏再同步化治疗CRT-P鞘中鞘
术者感言：
1.对于完全性左束支传导阻滞患者，为何植入CRT-P后，获益更好？
首先从机理上来说，CRT与普通双腔起搏器相比，最大不同就是多了左室电极。那么他的作用是什么呢？就是为了同步起搏左室，消除左右室之间的激动延迟。而完全性左束支传导阻滞的患者，正是典型的左室激动延迟，故CRT疗效好。其次，从循证医学角度出发，年发表在美国心脏病学杂志上的荟萃分析提示，完左患者获益的确更大，印证了机理上的猜想。
2.术者在手术植入过程中使用了鞘中鞘，什么是鞘中鞘，有何作用？鞘中鞘是可以兼容左室递送长鞘，自带成角的辅助植入工具，可以用来寻找血管入口、提供额外支撑、对分支血管造影等功能。
在面对弯曲角度较大的血管时，通过鞘中鞘自带的成角，提供更佳的支撑，在本例手术中，使用球囊后患者出现夹层残影，不敢过多尝试。此时运用鞘中鞘进行分支造影，清晰显示导丝路径，甄选分支血管。（附图为使用鞘中鞘造影，发现导丝深入的是毛细血管，所以电极无法进入）
在术中，首先尝试了用导丝直接递送电极，但是发现这个电极并没有到达理想位置，从而导致手术无法进行下去。通过使用鞘中鞘，为电极提供了更好的支撑力。借助血管造影，再一次定位靶静脉，借助鞘中鞘的有利支撑，从而使得电极最终顺利放入，手术得以顺利进行。
案例回顾：一时大意，小毛病酿重疾63岁的吴大爷（化名）30余年前因患心肌炎，心电图检查出“完全性左束支传导阻滞”，2年前开始出现气短，爬3层楼即出现气喘及下肢水肿，当时采取了中医和呼吸科的药物治疗，双下肢水肿好转，仍有间断活动后气短、咳嗽，吴大爷未予重视。直到1月余前因为膀医院准备腹腔手术的术前检查时，发现射血分数下降至36.2%，再经过彭晖主任医师，孙志*副主任医师的详细检查，发现：慢性心功能不全，心功能II级（NYHA分级），左心室扩大。完全性左束支传导阻滞(QRS=ms)，同时心脏核磁和同位素检查提示患者心肌并无明显纤维化/坏死区域，纠正同步后心功能可以恢复，故不考虑安装带除颤功能的CRT。这些检查结果意味着吴大爷是心力衰竭，心功能较差，进一步发展可能会发生致死性的快速心律失常、循环衰竭等后果。拿到检查报告的吴大爷，十分地震惊，自己的大意竟酿成了心衰重疾。彭晖主任医师和孙志*副主任医师十分细心地安抚了吴大爷，心衰并不等于死亡。现在医学技术进步，可以通过CRT疗法有效地改善心衰的症状，让吴大爷安享晚年。CRT-P化腐朽为神奇，重唤心生经过心内团队悉心调养，提高吴大爷营养、药物治疗、术前感染控制，在综合条件成熟后，彭晖主任医师，孙志*副主任医师带领的起搏电生理团队为吴大爷进行了CRT植入术，植入美敦力CRT-P三腔起搏器。术中首次造影观察到数根可选的靶血管，在娴熟的导丝操作下，第一次顺利植入了左室电极，位置非常完美，正好位于左室侧壁，但是患者膈肌刺激严重，这时彭，孙二位专家果断决策，撤出递送系统，重新选择血管。在美敦力丰富且全面的植入工具帮助下，用鞘中鞘精确定位并造影，成功选择了另一位置的靶血管，参数，位置都很好，且无膈肌刺激。手术很成功，术后心电图QRS波就缩短到ms，达到正常人水平，吴大爷呼吸也顺畅了，效果可谓立竿见影。术后一月检查，吴大爷彩超EF已经恢复为58%，此时吴大爷已经行动自如，和正常人几乎无差，生活质量明显改善。
专家简介
彭晖
首都医科医院
心内科主任医师，博士，副教授，硕士研究生导师，中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员、北京医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员、北京医学会心电生理和起搏分会青年委员、中国心脏联盟晕厥学会委员、中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员。一直从事心脏起搏电生理的临床和基础研究，擅长于各种心律失常（尤其治疗缓慢性心律失常和有猝死危险患者的起搏器、除颤器等植入）的诊断与治疗，国内外核心期刊发表科研论文数十篇，参与《临床心律失常与电生理学》等书籍的翻译和编写。参加了多项临床课题和国际大规模临床研究。主持两项首都医科大学基础-临床科研合作基金课题。入选中国医师协会心血管内科医师分会“未来之星”人才培养计划，并于澳大利亚GeorgeInstitute接受临床研究培训。
孙志*
首都医科医院
医学博士，心内科副主任医师，擅长心律失常诊治，尤其在晕厥与心脏性猝死的防治、心力衰竭的器械治疗、缓慢性心律失常的起搏器植入、以及房颤、房扑、室速等心律失常的射频消融方面有独到见解。同时对高血压、冠心病、心力衰竭等心血管常见病的诊治和心脏病危重症的急救有丰富经验，累计完成射频消融手术及起搏器、ICD、CRT植入手术余例，医院西城院区每周一上午专家门诊，并开设起搏器术后门诊（每周三上午）和晕厥/心律失常门诊（每周四下午）专病门诊，医院通州院区每周二上午专家门诊。执业以来在核心期刊以第一作者发表论文8篇，第一作者发表SCI论文2篇，参编/参译专业著作6部，如：《临床心律失常与电生理学：Braunwald心脏病学姊妹卷》第一版和第二版等。目前担任中国心脏联盟晕厥学会第一届学会委员和中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员。延伸阅读?复工·关心
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