杨杰孚
医院
年是极不平凡且令人难忘的一年，心力衰竭（心衰）领域亦是如此。虽然有新冠疫情的影响，但诸多研究成果集中公布，抗心衰治疗的药物不断增加。
一、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodiumglucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i)用于射血分数降低的心衰患者治疗再获证据
继DAPA-HF研究证实达格列净降低射血分数降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF)患者主要终点事件风险26%、降低心血管死亡风险18%后，EMPEROR-Reduced研究再次证实了SGLT2i类药物能给HFrEF患者带来获益，在心衰标准治疗基础上加用恩格列净可降低心血管死亡或心衰住院的风险25%，降低心衰住院的风险30%；心血管死亡虽有下降趋势，但未达到统计学意义，这一点有别于DAPA-HF研究，原因有待进一步分析；无论是否合并糖尿病，恩格列净组获益幅度相同；同时恩格列净组肾小球滤过滤下降速度与严重不良肾脏事件风险均低于安慰剂组。SGLT1和SGLT2双重抑制剂索格列净的SOLOIST-WHF研究也显示改善心血管结局。这些研究的公布使SGLT2i成为HFrEF药物治疗的重要一环，相较于目前心衰指南推荐的药物，其在HFrEF治疗中的定位还需进一步明确。此外，还有一些正在进行的研究（如EMPEROR-Preserved和DELIVER）旨在评估SGLT2i用于射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF)。
二、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂改善近期发生心衰恶化的HFrEF患者的预后
VICTORIA研究纳入名近期发生心衰恶化（因心衰住院或静脉利尿剂使用）、利钠肽升高（窦律BNP≥pg/ml或NT-proBNP≥pg/ml；房颤BNP≥pg/ml或NT-proBNP≥pg/ml）的慢性HFrEF（LVEF45%）患者，研究显示在标准治疗基础上加用维利西呱（Vericiguat）可降低HFrEF患者心血管死亡和首次心衰住院复合终点10%。维利西呱是可溶性鸟苷酸环化酶直接刺激剂，通过调节一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷（NO–sGC–cGMP）信号通路，舒张外周血管，延缓纤维化和心室重构。此药经多途径代谢和排泄，严重肾功能不全患者亦可应用，且与其他药物发生相互作用的风险较小。VICTORIA研究为心衰恶化的HFrEF患者提供了更多的治疗选择。
三、静脉补铁应引起心血管医生的重视
铁缺乏在心衰患者中很常见，直接影响心肌细胞线粒体代谢和细胞功能，与心衰患者生活质量下降和不良预后相关。既往的多项研究证实静脉补铁可改善心衰患者的心功能分级、运动耐量和生活质量。新近公布的AFFIRM-AHF研究评估合并铁缺乏的急性心衰（左心室射血分数50%）住院患者静脉注射羧基麦芽糖铁(ferriccarboxymaltose)的有效性和安全性，结果显示静脉补铁降低52周内心衰住院，但对心血管死亡无影响。研究再次说明了对心衰患者进行铁代谢评估和相关治疗的重要性。目前我国很多临床医生因为担心全身性过敏反应而不愿意使用静脉铁剂。其实真正的过敏反应极其罕见，而且被大大高估了。
四、HFpEF的诊治仍是心血管领域亟待解决的难题
对于HFpEF复杂病理生理机制的探索从未停止。冠状动脉微循环障碍在其中发挥的作用日渐被揭示；另一个备受
现已公认HFpEF是一种高度异质性的疾病，临床表型分析研究层出不穷，需进一步统一认识，针对不同表型的精准治疗有望取得突破。转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变（ATTR-CM）近来被认为是HFpEF易被忽视的病因，由于其无创诊断的发展，99mTc-二羧基丙烷二膦酸盐(DPD)和99mTc-焦磷酸盐（PYP）心肌核素显像诊断ATTR-CM的敏感度和特异度分别为97%和%。ATTR-CA患者使用氯苯唑酸（Tafamidis），可改善心脏功能和结构，降低全因死亡、心血管住院风险，延缓生活质量下降。年9月氯苯唑酸在中国被批准用于ATTR-CM。ATTR-CM的诊治进展为HFpEF的靶向治疗提供了希望。
现阶段HFpEF的治疗手段仍是相对缺乏。PARAGON研究显示：与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦钠没能显著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰入院风险，但亚组分析显示在平均左心室射血分数较低（≤57%）及女性HFpEF患者中使用ARNI可带来获益。PARALLAX研究纳入左心室射血分数大于40%的心衰患者（即HFpEF和射血分数中间值心衰），结果显示沙库巴曲缬沙坦钠可显著降低利钠肽水平，降低首次心衰住院风险和心衰住院/死亡复合终点。对于心衰高危的高血压患者，沙库巴曲缬沙坦能否预防HFpEF亟待证实。
五、心衰合并房颤的治疗
房颤是心衰患者中十分常见的合并疾病，可导致心衰恶化，与预后不良相关。此类患者究竟应选择节律控制还是心室率控制？近年来的几项研究可能指引我们找到答案。CASTLE-AF研究发现与药物治疗相比，导管消融能减低房颤HFrEF患者的心衰住院或全因死亡。CABANA研究发现导管消融和药物治疗组主要终点（死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停）无统计学差异，但消融组全因死亡率或心血管住院显著降低，且亚组分析显示心衰合并房颤患者获益明显。年公布的EAST-AFNET研究纳入合并心血管风险的早期房颤（纳入距确诊时间≤1年）患者，结果显示早期节律控制组（含导管消融治疗）较一般治疗组显著降低心血管死亡、卒中、心衰或急性冠脉综合征所致住院复合终点。随着导管消融技术日渐普及，消融手段日渐多样，心衰合并房颤患者节律控制成功率将进一步提高，未来的治疗策略也会不断更新。
六、其他
OmecamtivMecarbil是一种心肌肌球蛋白的激动剂，通过激活肌球蛋白，加速横桥由弱结合向强结合转化，可在不影响细胞内钙离子浓度、不增加心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。GALACTIC-HF研究发现OmecamtivMecarbil降低慢性HFrEF患者心血管死亡或心衰事件风险8%。TIM-HF2远程监测研究结果表明，常规治疗辅以结构化的医护人员远程监护可降低心衰患者全因死亡率，减少非计划住院天数。今年公布的事后分析显示在远程监护组心衰合并房颤的患者非计划住院或全因死亡显著降低。
年国内心衰诊治也取得了令人可喜的成绩。年8月中国医师协会心血管内科医师分会心衰学组成立。中国心衰中心建设继续如火如荼开展，截至目前已有家单位注册，先后完成6批次、31个省的家单位认证，成立了22个省级联盟和20个地市级联盟，几乎覆盖全国各省、自治区、直辖市，初步建成心衰诊疗区域协同体系。随着中心建设不断推进，国内心衰规范化诊治水平加速提升，数据显示改善预后药物使用率、随访率、再入院率较年均显著改善。新的一年，心衰中心建设将加强培训和质控，增加新质控指标，加大质控考核力度，促进心衰规范化防治工作；积极促进心衰分级诊疗落地实施，着重推动地市级、县域级心衰中心联盟成立，为健康中国贡献力量。
作者：王华 杨杰孚
单位：医院
扫码查看学术荟萃专题
往期回顾1、学术荟萃｜高传玉：ST段抬高型心肌梗死治疗研究进展2、学术荟萃｜郭伟：血管战创伤救治原则3、学术荟萃｜辛世杰：医源性血管损伤的处理4、学术荟萃｜吴立群：冷冻球囊消融治疗非阵发性心房颤动，敢问路在何方？5、学术荟萃｜田野：自主研发声动力新技术遏制血管内斑块6、学术荟萃｜戈小虎：感染性主动脉瘤的诊疗进展7、学术荟萃｜*建华：感染性腹主动脉瘤的手术治疗8、学术荟萃｜郝玉明：糖尿病患者的心脏功能保护9、学术荟萃｜周胜华：无导线起搏，起搏技术发展的又一里程碑10、学术荟萃｜陆信武：原位与体外预开窗技术在主动脉弓部三分支重建中的不同体会11、学术荟萃｜张金盈：冠心病PCI术后风险积分荟萃12、学术荟萃｜杨丽霞：急性感染与心肌梗死13、学术荟萃｜舒畅：腔内治疗术后腹主动脉瘤破裂的诊断和治疗14、学术荟萃｜张刚成：经皮房间隔造口左心引流在静-动脉体外膜肺氧合治疗中的应用15、学术荟萃｜禄韶英：主髂动脉闭塞腔内治疗中导管定向溶栓的应用价值16、学术荟萃｜陈忠：立家之本——血管外科开放手术17、年度盘点｜于波：腔内影像与功能学在中国的应用现状与研究进展18、学术荟萃｜李广平：无导线起搏器研究进展19、年度盘点｜王琦光：卵圆孔未闭介入治疗器械的现状与前景20、学术荟萃｜李昭辉：基于价值医疗的健康医疗体系建设21、学术荟萃｜江勇：人工智能在超声心动图的应用及进展22、年度盘点｜夏云龙+刘基巍：肿瘤心脏病领域学科进展23、学术荟萃｜谢瑞芹：心腔内超声心动图在左心耳封堵中的应用24、学术荟萃｜屈正：当今可穿戴动态心电图记录仪的性能特点与判读模式25、学术荟萃｜卢成志：经皮去肾交感神经消融术的研究进展26、学术荟萃｜张曹进：卵圆孔未闭与偏头痛的研究进展27、学术荟萃｜马立人：干细胞治疗糖尿病足创面的研究进展28、学术荟萃｜廖玉华：舒张性心衰早期防治专家建议29、学术荟萃｜张*：以回旋支开口狭窄为主的左主干分叉病变PCI30、学术荟萃｜刘强：破裂腹主动脉瘤的诊断与治疗31、学术荟萃｜刘梅林：老年人调脂治疗进展32、学术荟萃｜姚启恒：心力衰竭与肿瘤之间的关系33、年度盘点｜马依彤：心力衰竭药物临床研究新进展34、年度盘点｜*鹤：左心耳封堵研究新进展35、学术荟萃｜李易：老年冠心病的中西医结合治疗36、学术荟萃｜张然：免疫、炎症与急性冠脉综合征：发病新机制和治疗新策略
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别
