IMbrave研究的成功，推动T（阿替利珠单抗）+A（贝伐珠单抗）成为晚期肝细胞癌一线治疗标准方案，且已在中国成功获批该适应证。那么在肝癌的全程规范化管理中，未来治疗应如何“排兵布阵”？在更早期的肝癌中，T+A方案又有哪些探索？与局部治疗联合，又有哪些潜力？第六期特别邀请到中山大学肿瘤防治中心陈敏山教授、中医院医院车旭教授、医院高杰教授、中山大学肿瘤防治中心赵明教授、医院胡鸿涛教授、西安医院郭卉教医院王楠娅教授，共同探讨肝癌治疗新格局。访谈主题该来已来，T+A成为肝癌一线治疗新标准，开启肝癌治疗新格局T+A，一线治疗优选方案陈敏山教授：由于IMbrave研究的成功，目前T+A已成为肝癌的一线治疗新标准，中国也已批准该适应证，那么在肝癌的全程规范化管理中，肝癌患者的治疗未来应该如何“排兵布阵”？在您的肝癌临床实践中，您是否有T+A方案治疗的相关经验？在您的经治案例中，患者的基线特征和方案的安全性如何？郭卉教授：目前，在CSCO指南和NCCN指南中，一线治疗有三个一致的首选方案：索拉非尼、仑伐替尼、以及阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的T+A方案。IMbrave研究已经证实，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗较索拉非尼一线治疗不可切除的肝癌患者疗效更优，因此临床实践中一线治疗我会首选T+A方案，T+A治疗进展后，二线我可能选择索拉非尼或者仑伐替尼。如果患者一线已经接受过索拉非尼或仑伐替尼，二线治疗我会首选T+A方案。首先从疗效上来讲，对于TKI治疗后没有进行过免疫治疗的患者，我相信T+A会带来很好的疗效。第二从安全性上考虑，无论从IMbrave研究还是我们中心的T+A应用经验来说，T+A的不良反应相对较轻，患者耐受性更好。车旭教授：T+A一线治疗在客观缓解率（ORR）和总生存期（OS）上明显优于索拉非尼和仑伐替尼单药，尤其在中国人亚群中疗效更优，死亡风险降低56%，因此对于肝癌一线治疗，排除经济因素，我会首选T+A方案。由于T+A方案刚刚进入临床不久，我在临床实践中也有二线使用该方案的尝试，一例患者在仑伐替尼+PD-1抑制剂进展后，选择了T+A作为二线方案，原发灶缩小，评价为疾病稳定（SD），肺转移灶评估为部分缓解（PR）。更令人欣喜的是T+A的安全性，该患者在使用仑伐替尼时出现肾功能损伤和蛋白尿，而T+A方案对肝肾功能有很好的保护作用。因此，从疗效和肝癌患者的肝脏基础疾病及全身状况综合考虑，T+A都是一个值得信赖的方案。此外，既往PD-1抑制剂耐药的患者，也可以尝试PD-L1抑制剂，如阿替利珠单抗。既往肺癌报道的成功经验提示，这样更换在肝癌也是一个可行的方式。王楠娅教授：实际上临床上T+A方案还是二线应用相对多一些，因为毕竟T+A刚刚进入临床，患者大多都已经过TKI治疗，疾病进展时，我们可能第一反应是加用PD1/PD-L1单抗，不仅是二线，三线也可能选择T+A。贝伐珠单抗或是PD-L1单抗单药跨线也是可能的。我们中心有几例PD-1单抗失败之后用PD-L1单抗，有两例甲胎蛋白降低、肿瘤缩小。有文献报道有效率可达30%左右，个人觉得还是挺高的。赵明教授：在IMbrave研究中，T+A方案的疗效和安全性不仅在整体的全球人群中得到了验证，在中国人群中同样得到了验证。T+A组的患者大多数伴有肝外转移和/或大血管侵犯，在总体人群中，大血管侵犯合并肝外转移者达77%，占2/3以上。以上患者中接受过经导管动脉栓塞化疗（TACE）和放疗失败后的患者也达到相当大的比例（49%），因此，整体来说，研究筛选的人群是符合目前临床实践的。在中国人群中，HBV感染的患者比例达到80%以上，从基线来看，这非常符合中国肝癌的临床特点。当然，由于联合了贝伐珠单抗，我们需要考虑安全性问题，比如出血，因此在临床实践中，对于出血风险高的患者，我们先要经过充分的评估检查及治疗，降低出血风险后再确认是否合适用T+A方案。总体来说，T+A作为一个优效的一线治疗方案，会改变我们既往在临床当中的选择。在考虑选择何种治疗方案时，必须综合考虑安全性和疗效、以及进展后的二线治疗方案等问题。目前我在临床实践当中已有一些使用过T+A的案例，总体来说安全和疗效都不错。陈敏山教授：在过去，一、二线的标准治疗以TKI类药物为主，如一线的索拉非尼和仑伐替尼，二线的瑞戈非尼。目前我们中心临床已经很少单用TKI药物，基本上都是TKI联合免疫抑制剂的治疗模式。T+A方案的作用机制与TKI联合PD-1抑制剂并不完全相同，*性谱也不同。一线治疗方案失败后的二线治疗选择，首先疗效要更好，第二可以考虑一个作用机制不一样的方案。因此，我认为在临床实践中，T+A还可以作为二线治疗方案，并非仅限于一线。做好免疫相关不良反应管控，为免疫治疗保驾护航陈敏山教授：免疫治疗使部分患者明显获益并长期生存，在肯定疗效的同时，对免疫治疗相关的不良反应也应予以重视，不同免疫检查点抑制剂（ICI）的安全性存在较大差异。结合目前国内肝癌患者的诊医院对于免疫相关不良反应（irAE）的管理模式，请谈谈您如何看待irAE的发生及其管理的关键点？郭卉教授：irAE有如下几个特点：发生率整体比化疗低（约10%到20%）；表现多样；绝大多数irAE的发生时间晚于化疗或靶向治疗；某些人群可能更容易出现irAE，如体力状况差、伴有自身免疫性疾病以及器官移植后。在肝癌患者中出现的irAE中，免疫性肝炎相对来说最常见，但临床易管理。我们中心有专门管理irAE的团队。关于irAE的管理，我们
