临床每日一练 [复制链接]

心功能分级killip分级（急性心梗用）题眼：l级：无肺部啰音和第三心音；ll级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；lll级：肺部啰音＞1/2肺野（急性肺水肿）；IV级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）。NYHA分级（非急性心梗）题眼：I级：患者有心脏病，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、心绞痛；II级：患者有心脏病，休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；III级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。IV级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

[]1.男，59岁。活动后气短半年，夜间憋醒1周。既往陈旧性心肌梗死3年。查体:血压/80mmHg,双下肺可闻及少许湿性哕音，心率98次/分，心律齐。最有助于明确该患者气短原因的检查是

A、超声心动图

B、胸部X线片

C、动脉血气分析

D、肺功能

E、血常规

教材提炼：超声心动图能更准确的评价各心腔大小变化以及瓣膜结构和功能、方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭的主要仪器检查。答案解析:患者中老年男性，慢加急性发作，长期活动后气短，1周加重，查体双下肺可闻及少许湿性啰音（典型左心衰肺淤血表现），患者既往有心肌梗死病史（病因导致心肌损害），考虑诊断慢性左心衰，超声心动图能更准确的评价各心腔大小变化以及瓣膜结构和功能、方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭的主要仪器检查。常规检查包括血常规、尿常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质等对于长期服用利尿剂、RAAS抑制剂药物的病人尤为重要，在药物治疗病人中也要适当监测，但对于明确诊断无意义（不选E）。胸部X线检查是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别，心影大小和形态为心脏病的病因诊断提供了重要的参考资料，心脏扩大的程度和动态改变间接反映了心脏的功能状态，但并非所有心衰病人均存在心影增大（不选B）。动脉血气分析用于检测酸碱、电解质平衡紊乱，对心衰诊断无意义（不选C）。肺功能用于肺部疾病的诊断，对心衰诊断无意义（不选D）。

[]2.男，24岁。因体检发现心律不齐1周就诊。平素无心悸和头晕。既往体健。查体:BP/60mmHg,心界不大，心律不齐，可闻及早搏2次/分。心电图室性期前收缩。超声心动图提示心结构正常该患者最适宜的处理措施是

A、继续随访，暂不予药物治疗

B、口服IC类抗心律失常药物

C、口服β受体拮抗剂

D、口服

B类抗心律失常药物

E、口服III类抗心律失常药物

教材提炼：（9版内科P）无器质性心脏病患者，室性期前收缩不会增加此类病人发生心脏性死亡的危险性，因此无明显症状或症状轻微者，不必药物治疗。若病人症状明显，治疗以消除症状为目的。答案解析:青年男性，体检发现心律不齐，平素无症状，无器质性心脏病，且为偶发，可暂时观察，不予药物治疗（选A）。当患者症状明显时（心悸、停跳感、失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动等），治疗以消除症状为目的，药物可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和普罗帕酮（不选BC）；器质性心脏病合并心功能不全的室早患者，症状明显时可以给予β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和胺碘酮（不选E）；利多卡因用于血流动力学稳定的室性心动过速以及室颤、无脉性室速（不选D）。

[]3.女，36岁。喘憋、咯血3小时。查体:BP/70mmHg，双肺布满湿哕音和哮鸣音，心率次/分，律齐，P2亢进，心尖部可闻及舒张期杂音。该患者最适宜的治疗是

A、静脉滴注多巴胺B、口服凝血酶C、静脉滴注垂体后叶素

D、静脉推注呋塞米E、静脉推注毛花苷丙

教材提炼:呋塞米20～40mg于2min内静脉注射，4min后可重复一次，除利尿作用外还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。答案解析:患者青年女性，突发喘憋、咯血，双查体肺布满湿罗音和哮鸣音，心率加快，P2亢进（急性肺水肿的临床症状和体征），心尖部可闻及舒张期杂音（二尖瓣狭窄的特征性杂音），诊断为二尖瓣狭窄伴急性肺水肿。急性肺水肿是二尖瓣狭窄的严重并发症，可致命，需及时救治，所以患者最适宜的治疗是静脉推注呋塞米，扩张静脉缓解肺水肿（D对）。多巴胺（A错）为血管活性药物，中小剂量多巴胺静脉泵入可降低外周阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力和心输出量，大剂量可增加左心室后负荷和肺动脉压对病人有害。凝血酶（B错）用于止血；垂体后叶素（C错）可收缩小动脉增加心脏后负荷，加重心功能不全，不宜使用；毛花苷丙（E错）为洋地*类药物，最适合用于伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭，风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿病人因增加右心室收缩功能可能加重肺水肿程度而禁用。

[]4.硝普钠的作用是

A减弱心肌收缩力B降低左室后负荷C同时降低左室前后负荷

D降低左室前负荷E增加心肌收缩力

教材提炼：硝普钠同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。答案解析：硝普钠是扩张血管剂，同时扩张动脉和静脉。扩张小动脉，使外周血管阻力即心脏后负荷降低而增加心排血量；扩张小静脉，使回心血量减少，降低左室舒张末压而减轻心脏前负荷，即同时降低左心室前后负荷（C对BD错）。硝普钠对心肌的收缩力没有影响，故减弱心肌收缩力（A错）、增加心肌收缩力（E错）均错误。

[]5.呋塞米的作用是

A减弱心肌收缩力B降低左室后负荷C同时降低左室前后负荷

D降低左室前负荷E增加心肌收缩力

教材提炼：呋塞米是袢利尿剂，可以降低有效循环血量，减轻前负荷。答案解析：呋塞米是强效利尿剂，为袢利尿剂，促进Na+、H20的排泄，减少有效循环血容量，降低心脏前负荷（D对BC错），从而改善心功能；另外呋塞米可以降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对心肌收缩力没有太大的影响，故减弱心肌收缩力（A错）、增加心肌收缩力（E错）。

[]6.男，43岁。进行性活动后心悸、气短5年。1周前受凉后咳嗽、咳*痰，喘憋加重，夜间不能平卧。否认慢性咳嗽史，查体:BP\60mmHg，双肺可闻及细湿罗音。心界向左扩大，心率次/分，律齐，P2亢进。该患者喘憋的可能原因是A、心力衰竭B、急性心肌炎C、慢性支气管炎急性发作D、肺栓塞E、支气管哮喘

教材提炼:急性心衰是心力衰竭急性发作和加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。临床表现为突发严重呼吸困难，强迫作为、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者脑缺氧而神志模糊。发病始可有一过性血压升高，病情未缓解可血压下降，导致休克。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时舒张早期第三心音奔马律，肺动脉第二心音亢进。呼吸道感染为心力衰竭的常见诱因，肺淤血为左心衰的主要表现。答案解析:患者活动后出现心悸、气短（劳力性呼吸困难），感染后（咳嗽咳*痰）症状加重，无法平卧，双肺可闻及细湿罗音、心界扩大，最可能的诊断是心力衰竭（A对）。心肌炎有前驱感染病史，常以心律失常、心悸为首发症状，房早、室早、房室传导阻滞多见，一般心界无变化，该患者心律齐、心界向左扩大，无发热，考虑急性心肌炎可能性小（不选B）；慢支常有慢性咳嗽病史，该患者否认慢性咳嗽病史（不选C）；肺栓塞常有骨折、卧床、下周静脉曲张等下肢静脉血栓形成的高危因素，典型表现有胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、血压降低等，该患者无相关高危因素、无典型症状、血压正常，不考虑（不选D）；支气管哮喘常幼年发病，常有过敏史，表现为呼气性呼吸困难、双肺可闻及哮鸣音、呼气相延长，发作间歇正常，该患者不符合（不选E）。