飞哥说急救，老铁
在冠心病高发的现在，急性心力衰竭已成为内科常见急症之一。在临床上遇到这一类病人该如何规范处理呢？本期的飞哥说急救栏目我们就来讲讲急性心力衰竭的急诊处理。
急性心力衰竭
急性心力衰竭是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常，导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。急性心力衰竭通常危及生命，必须立即实施抢救和治疗。
急性心力衰竭的治疗目标
即刻处理（ED/ICU/CCU）
1.改善症状
2.回复氧合
3.改善器官灌注和血流动力学
4.缩短监护室时间
短期处理（住院）
1.稳定病情，优化治疗方案
2.开始改善预后的药物治疗
3.考虑器械治疗
4.缩短住院时间
长期治疗以及出院前治疗
1.制定随访计划
2.患者教育并开始调整生活方式
3.二级预防
4.预防短期内再次住院
5.改善生活质量并延长寿命
治疗流程
1.体位：取坐位，双脚下垂，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。
2.吸氧：开始氧流量为2-3L/min，也可高流量给氧6-8L/min，需要时予以面罩加压给氧或正压呼吸。
3.药物治疗：常用药物利尿剂、扩血管药、洋地*制剂等。
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急性心力衰竭常用药物及其用法
01
阿片类药物(吗啡)
主要作用在于抑制中枢交感神经，反射性地降低周围血管阻力，扩张静脉而减少回心血量；其他作用包括减轻焦虑、烦躁，抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频，直接松弛支气管平滑肌，改善通气。
02
袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)
作为治疗AHF的一线药物，呋塞米一般首剂量为20-40mg，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。也可以用布美他尼(丁尿胺)1-2mg、或依他尼酸25-mg、或托拉塞米5-10mg静脉注射。利尿剂剂量应个体化，并根据疗效和患者状态逐步调整。长期使用袢利尿剂的患者在紧急情况下可能需要更高剂量；静脉给药剂量应等于或者大于(如2.5倍)口服维持剂量，然后根据治疗反应进行调整。
03
扩血管药
硝酸甘油与硝酸异山梨酯，其作用主要是扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从10-20μg/min开始，以后每5min递增5-10μg/min，直至心力衰竭的症状缓解或收缩压降至mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10mg/h。硝普钠，能均衡的扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10-20μg/min开始静脉滴注，以后酌情每5-10min递增5-10μg，直至症状缓解、血压由原水平下降30mmHg或血压降至mmHg左右为止。
04
洋地*类制剂
主要适应证是房颤伴快速心室率(＞次/min)的AHF患者。可选用毛花甙丙(西地兰)0.2~0.4mg缓慢静注；必要时24h后再给0.2~0.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h总量达到1.0~1.4mg。使用洋地*之前，应描记心电图确定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血钾等，AMI后24h内应尽量避免用洋地*药物；单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地*制剂，因洋地*能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者，可用洋地*制剂。此外，要注意其他禁忌证。
05
其他药物
氨茶碱具有：①扩张支气管改善通气；②轻度扩张静脉，降低心脏前负荷，增强心肌收缩力；③增加肾血流与利尿作用。适用于伴有支气管痉挛的AHF患者。因其会增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人与肝肾功能不全者用量酌减。
本文作者：胡朝辉副医院心内科
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