β受体阻滞剂可以降低慢性射血分数降低性心衰患者的死亡率和住院率，为IA类推荐。何时启用β受体阻滞剂？如何达到最大耐受剂量？什么情况下加用伊伐布雷定？近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一篇综述，总结了β受体阻滞剂改善临床结果的机制，分析了大型临床试验所用不同剂量的差异，讨论了β受体阻滞剂不耐受的原因，为临床医生如何达到最大耐受剂量提出了建议。
一.β受体阻滞剂达不到目标剂量是常态
多项大型试验显示，β受体阻滞剂达到目标剂量的比例并不高（图1）。临床实践中，β受体阻滞剂达不到目标剂量是常态。
图1.大型临床和注册研究中所达到的β受体阻滞剂剂量。
举例言之，对OPTIMIZE-HF注册研究的分析表明，β受体阻滞剂的每日平均剂量低于目标剂量的一半。2/3以上的患者在出院90天内没有递增剂量。只有不足10%的患者出院时所服剂量达到目标剂量。
二.延迟启用或加量、停用或减量的原因
大型临床试验和注册研究中，β受体阻滞剂所用剂量不一致，有多方面原因。所谓"不耐受"可能包含试验招募时的患者选择，医生对某种药物的好恶、治疗惰性，以及感知到的副作用。这些因素或导致医患不愿意使用β受体阻滞剂，延缓增加剂量或早期停药，减量或永久停药。
分析表明，女性和老年患者，服药依从性较差。老年患者即使校正合并症、射血分数和其他相关风险预测因素后，β受体阻滞剂仍然使用不足。医生不愿开具处方，或是担心慢性阻塞性肺病（COPD）患者的肺部状况恶化。数据表明，心脏风险最高的心衰患者，其接受的剂量始终较低。
简言之，"不耐受"的原因包括：（1）心衰症状加重；（2）心动过缓；（3）低血压；（4）疲劳。其中，心动过缓和眩晕是最常见的原因。
三.如何上调β受体阻滞剂剂量
根据指南推荐，大多数情况下，只要情况允许，应将β受体阻滞剂剂量递增至最大耐受剂量。特殊人群除外，比如晚期心衰患者，β受体阻滞剂的作用和递增剂量的有效性/必要性尚不确定。综合评估所有证据，能耐受一定剂量β受体阻滞剂的患者，其获益可能性要高于不服药者。
达到最大耐受剂量要求在适宜的临床条件下积极增加剂量，同时克服加量的障碍。更进一步，还要求平衡β受体阻滞剂的利弊，包括减少其他血管活性药的剂量，减少不良反应。欧洲心脏病学会关于β受体阻滞剂启用和加量的建议称，以低剂量起步，随后每2周内增加一次剂量。
根据已发表的文献，综述作者制订出帮助医生达到目标剂量的策略，如以下流程图所示（图2）。
图2.上调β受体阻滞剂剂量的临床流程图。
四.如何选择β受体阻滞剂
在启用时，要充分考虑β受体阻滞剂的选择。反应性气道疾病患者，或受益于心脏选择性β受体阻滞剂。有心动过缓危险的患者，不应服用比索洛尔。伴周围血管病或雷诺氏病的患者，作用于血管紧张性的卡维地洛或令其获益。
对于减低剂量就难以控制病情的患者，应换用其他有证据的β受体阻滞剂。当换用同类型β受体阻滞剂时，剂量减半会减少副作用。采用精准医学原则，根据个人遗传学变异，制定出个体化的β受体阻滞剂用药方案。
五.小结
实现高质量的心衰治疗，需要强化用药剂量增加。实现β受体阻滞剂的最大耐受剂量，需要积极的医患互动。在此情况下，医生这一角色显得尤为重要。
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延伸阅读
我国心衰指南对上调β受体阻滞剂剂量的建议
1.何时启用β受体阻滞剂治疗？
左室射血分数下降的心力衰竭患者一经诊断，在症状较轻或得到改善后即应尽早使用β受体阻滞剂。
2.如何用药？如何上调剂量？
（1）起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，如患者能耐受前一剂量，每隔2~4周剂量可加倍，滴定的剂量及过程需个体化。
（2）在剂量上调期间，需密切观察患者的生命体征、呼吸困难及淤血的症状及体征、每日体重。患者有液体潴留或最近曾有液体潴留史，必须同时使用利尿剂，预防β受体阻滞剂治疗初期液体潴留恶化。一旦出现体重增加，即应加大利尿剂剂量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。如以较低剂量治疗出现不良反应，可延迟加量至不良反应消失。
（3）在慢性心力衰竭失代偿期，可以继续使用β受体阻滞剂，应根据患者病情减少剂量，休克及严重低血压患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。
（4）即使β受体阻滞剂未能改善症状，仍应长期治疗。突然停用β受体阻滞剂会导致病情恶化，应避免。β受体阻滞剂可用于气道反应性疾病或无症状心动过缓患者，但对于有持续症状的患者应谨慎使用。
3.何为目标剂量？
目标剂量是在既往临床试验中采用、达到证实有效的剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常患者心率降至55~60次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。中国人群个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。
参考文献
1.BhattAS,etal.AchievingaMaximallyToleratedβ-BlockerDoseinHeartFailurePatients:IsThereRoomforImprovement?JAmCollCardiolMay23;69(20):-.
2.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.,42(2):98-.
3.心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）.,8(9).
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