北京那家治白癜风最好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzj/ICD/CRT/Brady病例分享类别：最惊心动魄的病例病例总结
·病例特点及其解决方案：
本例患者因患有Ⅲ度房室传导阻滞而于16年前植入心脏起搏器，心室起搏完全依赖，起搏比例接近%，病程中患者逐渐出现进行性加重的左心功能不全症状，心脏超声发现全心扩大，EF值仅为18%，符合年ESC指南CRT治疗之Ⅰ类适应证。患者曾经于外院发作恶性室性心律失常而于电除颤后恢复，动态心电图检查发现有频发多源室早，阵发性室速，故也符合ICD植入的Ⅰ类适应证，故建议患者行CRT-D植入术。
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
本例患者在第一次冠状静脉造影时即出现夹层，启示我们于冠状静脉内操作导管及注射造影剂时应轻柔操作，尽量避免夹层的出现；放置左室电极时，先用电极放置于侧静脉分支，虽然参数尚可，但随后出现电极脱位，再次选择开口于近端的后侧静脉，由于该分支较粗且直，故选用能主动固定的电极，最终达到了良好的起搏参数及电极稳定性,提示我们植入左室电极时要根据靶静脉的解剖形态选择合适的器械。患者高龄，心功能差，曾经有恶性室性心律失常发作史，同时合并肾功能不全，手术风险极高，术前需充分交代病情；同时应积极做到：1）术前充分药物治疗控制心衰及心律失常，做好术中突发心衰及心律失常的抢救预案；2）尽量缩短手术时间，避免心功能恶化；3）术前适当水化，术中尽量减少造影剂用量，避免肾功能恶化。
·证据引用：
年ESC指南指出：在优化药物治疗后，LVEF35%，心室起搏比例高，NYHAⅢ级以上的心功能不全患者推荐CRT，常规起搏器升级CRT为Ⅰ类适应证，证据级别B；年ACC/AHA/HRS指南指出：非可逆原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所导致的心脏骤停患者，为ICD植入的Ⅰ类适应证，证据级别A，本例患者有显著心脏器质性病变及心脏骤停史，故应强烈建议植入ICD。
植入器械：EgidaCRT-D病史资料（男，77岁，60Kg）
就诊时间：年10月9日。
主诉：因“发现心动过缓16年，活动后气促7年，发作性头晕晕厥5天”入院。
现病史：患者于年因“肾结石”在外院发现心动过缓（37次／分），ECG检查诊断为Ⅲ度AVB，当时无晕厥黑矇症状，当年植入单腔起搏器。年因电能耗竭行单腔起搏器更换术。年开始出现活动后气促，呈逐渐进行性加重。年因电能耗竭再住我院，术前检查发现心脏扩大，心功能不全（LVEDd63mm，EF25%），当时患者拒绝升级为CRT，仅升级更换为双腔起搏器。年10月4日突发头晕视物模糊，伴胸闷气促，持续5分钟缓解，医院，住院期间10月7日突发晕厥，小便失禁，心电监护示为“心室扑动”，电除颤一次后恢复起搏心律，症状缓解，为求进一步治疗，遂转入我院。
既往史：既往无糖尿病史，年发现“肾功能不全”，长期服用“析清、肾复苏颗粒”等药物治疗。
个人史：无吸烟及饮酒史，无*物接触史。
体格检查：T36.5℃，P60次／分，R22次／分，BP/82mmHg，慢性病容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，叩诊心界向左下扩大，心率约60次／分，心律欠齐，可闻及早搏1-2次/分，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢轻度可凹性水肿。
入院心电图示：窦性心律、有效右心室起搏心律，QRS时限ms。
超声心动图：LVEDd66mm；LAS44mm；RVD38mm；RAS38mm；EF18%；FS10%。结论：全心扩大；室壁运动弥漫性减弱，欠协调；二、三尖瓣轻－中度返流；起搏器植入术后；左心功能减退。
影像学检查：X线胸片：心影增大，呈主动脉型，左心缘可见病理性第三弓，心膈面延长，右心可见双房影，心前及心后间隙变窄，心脏胸骨接触面延长，心后缘向右下凸出，左房段饱满；左主支气管受压抬高，双肺血增多，左侧肋膈角变钝；可见起搏器及导线置入。
实验室检查：NT-ProBNPpg/ml，Crμmol/L。
心功能分级：Ⅲ级
初步诊断
入院诊断：1.扩张型心肌病心脏扩大阵发性心房纤颤Ⅲ度房室传导阻滞心室扑动心脏起搏器植入术后心肺复苏术后心功能Ⅲ级；2.慢性肾功能不全CKD4期。
危险评估：该患者高龄、心脏显著扩大，心功能差，曾经发生恶性室性心律失常，合并肾功能不全，故手术风险极高。
诊疗策略：入院后给予强化抗心衰治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，DTRG，美敦力公司）。经左锁骨下静脉将左心室导线植入左心室侧后静脉。
术前动态心电图：频发多源室早（／天），偶见成对，偶发短阵室速；Ⅲ度AVB；可见有效心室起搏心律。
选用该策略器械理由：患者Ⅲ度房室传导阻滞病史多年，心室起搏比例近乎%，全心扩大，在优化药物治疗后，LVEF35%，心功能NYHAⅢ级，根据ESC指南，其为常规起搏器升级为CRT的Ⅰ类适应证；患者曾发作恶性室性心律失常，符合植入ICD的Ⅰ类适应证，故拟将双腔起搏器升级为CRT-D。
其他说明：拟于10月19日行CRT-D植入术。
手术过程
手术时间：年10月19日。
过程1说明：患者原起搏器在右侧，本次拟于左侧植入CRT-D。穿刺左锁骨下静脉，经穿刺针将长导丝送至下腔静脉，沿导丝置入左室递送鞘管；沿左室递送鞘管将EP电极送至右心房，在LAO45°下操作EP电极，找到并进入冠状静脉窦，将左室递送鞘管沿着EP电极推送入冠状静脉窦远端；经左室递送鞘管送入冠状静脉造影用球囊导管，行冠状静脉造影，但立即出现冠状静脉夹层。
过程2说明：轻柔后撤左室递送鞘管和冠状静脉造影球囊导管，再次行冠状静脉造影，较为清晰地显示冠状静脉及其分支。
过程3说明：植入左室电极：在PTCA导丝的导引下，将左室电极送至侧静脉分支（，美敦力），测试阈值1.5V，最大电压起搏无膈肌刺激。
过程4说明：植入右室电极（，美敦力）时于心尖部多部位难以获得理想的感知参数，最后将右室电极放置于右室中低位间隔部，起搏及感知参数理想；放置右房电极（，美敦力）至右心耳，参数理想。
过程5说明：意外发生：缝合固定电极时，踩透视发现左心室电极脱出至右心房，不得已撤出左心室电极。
过程6说明：重新放置左心室电极：重新穿刺左锁骨下静脉，根据之前冠状静脉造影图像，拟再次将左室电极放置在开口于冠状静脉窦近端的后侧静脉，因后侧静脉直径较粗且直，故拟使用能主动固定的美敦力电极；在PTCA导丝指引下，将左室电极放置于后侧静脉远端并固定之；最后三个电极位置如下。心房导线位置：右心耳；右室导线位置：室间隔；左室导线位置：后侧静脉。
过程7说明：导线电学参数
过程8说明：连接导线与CRT-D（EgidaCRT-DDTRG），缝合囊袋；切开原右侧起搏器囊袋，取出原起搏器，用硅胶套筒包埋原导线连接端，缝线固定，缝合囊袋。囊袋部位：左侧锁骨下胸大肌肌层内。
手术总结
术前心电图：
术后心电图：
术前造影图：
术后造影图：
术后管理与随访
术后管理：华法林，美托洛尔缓释片，包醛氧淀粉等，因患者肾功能不全（Crμmol/L）未使用ACEI/ARB类药物；术后出现房颤，预计房颤转复风险较高且维持窦律较困难，仅予以抗凝预防栓塞治疗。
术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，术后心电图QRS时限缩窄。
术后程控：
术后随访：是否有事件发生：否。电池寿命：3.19V。
诊断／识别／治疗参数
CRT疗法简介
CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
吴智鸿，医学博士，副主任医师，现就职医院心血管内科，长期从事快速性心律失常的射频消融及各种类型心脏起搏器的植入与管理工作。曾主持国家自然科学基金及教育部博士点新教师基金项目各一项，在国际SCI收录的医学期刊发表论文十余篇。
