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案例说保险女子赔过31万重疾险,再买40 [复制链接]

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保险公司开发了保险产品之后,是需要通过渠道销售出去的。

因为保险的特殊性,已经属于监管行业,因此能销售保险的渠道就只有那么几个,各有各的特点。

个险渠道,也就是我们说的业务员推销;中介经纪渠道,就是专门的保险代理公司、经纪公司,类似于房产中介;银行渠道,大家骂的最多的渠道,几乎就没有名声可言了,除了上面三种可以投保人和保险代理人可以面对面谈保险的渠道之外。

还有网销渠道,以及电话销售渠道。其中网销渠道投保完全靠自己或者在代理人的协助下,去阅读合同、条款等。而电话销售渠道就是一个非常厉害的渠道了,完全通过电话沟通销售保单,不过电话销售渠道有个最大的优势,全程录音,业务员若有违规销售,或者未告知的地方,或者误导销售的都能回溯追责。

而本文的保险纠纷案例,就是一起电销渠道引起的……

真实案例始末

本案例经过了一审、二审、高院再审,还涉及了骗保。

杨某,女,年生。

年7月1日,时年30岁的杨某,医院诊断为多发性肌炎、低钙血症。年11月杨某再次住院治疗,出院诊断为:进行性(遗传性)肌营养不良。

保险意识强烈的杨某,年就在甲保险买了高额的保险,因此年12月底甲保险公司赔付杨某重大疾病保险金31万元。

年5月、年11月,某银行信用卡中心通过电话形式,向杨某先后两次销售该银行集团的乙保险公司的定期型重疾险产品,累计保额40万。

发生纠纷后,经过调查杨某年3月、5月、7月,还在丙保险公司投保了相关的保险产品。

年12月杨某医院住院治疗,出院诊断为进行性肌营养不良(肢带型及营养不良症),杨某遂向乙保险公司申请理赔40万重疾保险金。乙保险公司调查发现,杨某早已在年已经有重大疾病史,在年2次投保均未如实告知,因此乙保险公司拒绝赔付40万保险金。

一审、二审

乙保险公司提供涉案两份保险的投保单,佐证杨某投保时未如实告知。杨某表示2份保险合同的签字非本人签字。法院先后2次指定了专业笔迹鉴定机构,均表示“无法得出结论”。

一审、二审法院审理认为:

1、合同中对重大疾病“初次”发生的定义,保险公司认为是按年第一次发生计算;杨某认为从合同签订后计算。法院认定这种情况符合格式合同理解有两种解释,应当以有利于投保人的解释判决。

2、法院认为合同订立已经超过两年,符合《保险法》第十六条规定的“两年不可抗辩”条款。

3、涉案2份合同中的签字未能确认,因此证据效力不足,举证方承担举证不力后果。

故年12月11日,一审法院判决乙保险公司赔付40万重疾保险金。年3月二审法院驳回保险公司上诉。

再审

年6月29日,辽宁省高院裁定,该院重审本案。

高院再审认为:

1、一审、二审调查的事实属实。

2、高院认为杨某在年已经确诊重大疾病,现有医疗技术并无法治愈该病,因此病历体现为“好转出院”,且杨某未提供订立涉案保险合同时疾病已经治愈的证据,因此杨某年的疾病系年疾病的延续,不属于保险合同约定的“初次”之定义。

3、杨某在乙保险公司所作的询问笔录中坚称自己“平时身体还可以,以前就有过感冒、发烧,从没有住过院,也没有过其它治疗。”有违诚实信用原则。而且在一审败诉后,被申请人首次上诉时,又称其已将患病情况告知了再审申请人的工作人员,并以此获得发回重审的机会,不仅与“询问笔录”内容矛盾,而且混淆事实。

4、杨某就同一疾病向甲保险公司、丙保险公司以及本案乙保险公司等多家保险公司投保,然后以初次患病为由申请理赔,欺诈意图明显。故本院对其相关主张不予支持。

年3月29日,辽宁省高院再审判决,撤销一审、二审判决,驳回杨某诉讼请求。

海哥说险----案例分析

1、我也接到过信用卡中心的保险销售电话,说实话,电销保险就合规而言,全程录音,基本没有夸大或者违规销售行为,免责条款,保险范围也都会告知,并要求投保人确认。所以,误导销售或者欺骗销售的概率在现在的电销来说很小的。

2、很多人认为,投保时候保险公司就可以在电脑前,点点鼠标就能把被保人查个底朝天,就目前来说,这是异想天开。投保时候保险公司对被保人的情况了解渠道,完全依赖于投保人依据“健康告知”主动告知,也就是《保险法》规定的最大诚信原则:投保人说什么保险公司信什么。所以,带病投保除非投保人主动说,否者保险公司在投保阶段是没有权力主动查底朝天的。

3、我国的医疗机构对病历管理是有规定的,并非点点鼠标就能获取医疗记录。如下图

上图我们可以看到,保险公司调查被保人的医疗记录必要的就是、,投保时这两样都没有……

保险合同需要我们缴费才能成立;而“授权书”大部分情况下是我们在申请理赔时填写的“理赔申请单”上面才有。

最后

看到很多网友说“带病投保,还不是保险公司自己审核不严格”,根据前面说的投保和调查需求。已经做出了相关解释。

我们国家现在实行的还是“有限告知”,体检也是我们主动告知保险公司有异常了后保险公司才要求的。若真的是实行“无限告知”,以及投保必体检,很多没有体检习惯的朋友将买不到保险。有的网友单方面的认为“宽进严出”不好,应该“严进宽出”,这不是学校考试,这是真金白银,“严格进入”同样是严格理赔。香港地区的保险公司就是“无限告知+投保必体检”同样有大量的保险理赔纠纷。

当然,部分保险公司为了获取保单变现鼓励不良保险业务员采取欺骗、甚至诈骗方式让投保人投保的行为,本身就是保险从业者不齿的。

本案例来自裁判文书网

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