原创王青青金文婷等SIFIC感染官微
作者：王青青金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，80岁，江苏人，-02-03医院感染病科。
主诉：腰腿、右肩疼痛3周，气促1周，发热4天。
现病史：
-01上旬患者无明显诱因出现腰痛，活动时加重，当地诊所考虑腰部损伤，予以局部按摩，居家休息，症状无好转。逐渐出现右上臂、右肩关节及右下肢疼痛，难以站立行走、右上肢活动明显受限，被迫卧床。
-01-27患者腰腿疼痛逐渐加重，并出现气急，偶有咳嗽咳白粘痰，无发热咯血胸痛。01-28医院查Hbg/L，WBC18.09X/L，N88.3%，hs-CRP.96mg/L，ESRmm/h，PCT0.ng/ml，胸腰椎MRI平扫：腰4/5椎间盘条状长T2信号，腰4椎体后缘、腰椎5-骶1椎体平面椎管右后部囊性灶，考虑感染性病变，合并脓肿?，腰大肌内侧及右侧髂肌内侧囊性灶，脓肿？，腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。胸部CT：两侧胸腔积液，左侧包裹性积液。予以抗感染（具体不详）后疼痛无好转。
01-31出现发热，Tmax38.6℃，医院查Hb83g/L，WBC16.3X/L，N91.5%，hs-CRPmg/L，PCT1.ng/ml，Alb21g/L；02-01腹盆增强MRI：右侧腰椎旁、腰大肌、髂肌、髂腰肌、臀小肌、梨状肌、耻骨肌、闭口内外肌等多发感染灶。予比阿培南0.6gq12h+莫西沙星0.4gqd+氟康唑0.2gqd抗感染，并予吸氧、营养支持等治疗，腰痛未见好转，体温高峰无下降，为进一步诊治收入我科。
追问病史，患者6月前右手食指被淡水中的竹屑刺伤后局部出现肿胀，持续2周，口服抗生素（具体不详）后好转。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等。
二、入院检查（-02-03）
T38.5℃，Pbpm，R20次/分，BP/82mmHg。
神清，精神萎，轮椅推入病房。双下肺呼吸音低，未及明显啰音；心律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。右髋关节被迫屈曲，无法伸直，右腹股沟、右臀部及骶尾部有压痛，右侧上臂上举及外展受限。局部未见肿块，无明显发红，无皮温升高。
血常规：WBC10.87X/L；N89.8%；HB71g/l；PLTX/L；
炎症标志物：hs-CRP.1mg/L；ESR32mm/H；PCT0.49ng/mL；
血气（鼻导管吸氧2L/min）：PH7.43，PaOmmHg，PaCmmHg。
生化：ALT/AST40/60U/L，ALB19g/L；sCr76μmol/L，UAμmol/L；Nammol/l，K3.1mmol/L，Clmmol/l；CK22U/L，CK-MM15U/L
D-dimer：4.34mg/L；
心脏标志物：NT-pro-BNP.0pg/ml，cTnT0.ng/ml；
尿常规：尿隐血+，尿红细胞24/ul；粪常规：（-）；
病*方面：CMV-IgGU/ml，CMV-IgM阴性，CMV-DNA6.03*；EBV-DNA阴性；
T-SPOT:A/B4/5;
甲状腺功能：FT32.5pmol/L，FT.2pmol/L，TSH5.62IU/ml；
糖代谢：HbAlc%6.3%;
贫血：铁蛋白ng/ml，血清铁1.8umol/l，总铁结合力16umol/l，不饱和铁结合力14umol/l，维生素B127pg/ml，叶酸13.2ng/ml，EPO30.2mIU/ml，
细胞免疫：CDcells/ul；CDcells/ul；CD4/CD83.6；
肿瘤标志物：均阴性；
自身抗体：浆颗粒1:，ENA阴性；
心电图：正常
心超：极少量心包积液
三、临床分析
病史特点：患者，老年男性，腰痛3周余，发热4天入院，急性起病，疾病进展迅速，结合外院腹盆部MRI结果，考虑腰椎及盆腔肌群病变伴脓肿形成，抗感染效果不佳，需考虑以下病因：
感染性疾病：
金*色葡萄球菌：常常经破损皮肤感染，可引起全身*性症状，如高热、乏力等，严重者可出现全身播散病灶，多伴有病灶化脓。β内酰胺类、碳青霉烯类对大多数金葡菌感染有效，但对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）无效。该例患者疾病进展迅速，伴发热，有脓肿形成，需警惕金葡菌感染，尤其MRSA，可进一步行血、组织或脓液细菌培养协助诊断。
布氏杆菌病：患者务农，出现腰痛、多关节疼痛伴发热，需警惕布鲁氏杆菌感染。该病多由于接触病畜（如羊、牛）或其排泄物而传播，人感染后可出现发热、多关节痛、睾丸炎、头痛等症状，少见脓肿形成，该病原体对四环素类、喹诺酮类敏感，但需足量、联合、足疗程用药。该例患者曾使用莫西沙星治疗但疗程较短，故尚不能排除，可进一步查布氏杆菌抗体及核酸协助诊断。
非结核分枝杆菌或诺卡菌感染：该患者既往被池塘中的竹子刺破皮肤，且持续半月，需警惕水源性感染相关病原体，如非结核分枝杆菌，或诺卡菌等，多慢性病程，全身症状可不明显，可伴脓肿形成，但该例患者起病急，且当时刺破伤口无明显流脓，目前已愈合，诊断依据不足，可进一步行血、脓液微生物检测协助诊断。
非感染性疾病：
如恶性肿瘤：该例患者老年男性，无诱因出现腰部盆腔软组织病变，需警惕恶性实体肿瘤或淋巴瘤，需进一步行组织活检病例协助诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-02-03入院体温38.5℃，退热对症处理，暂停抗生素，完善病原学检查；行血培养、血mNGS，血布氏杆菌病抗体及核酸检测（02-07报告阴性）；并予20gbid补充白蛋白、加强肠内营养、补液、纠正电解质紊乱、补铁促红细胞生成纠正贫血等对症治疗。
-02-04考虑全身多处疼痛伴发热，病灶广泛且病情复杂，行PET/CT：考虑为炎性病变累及全身多处关节、多处肌肉软组织、多处（双侧锁骨区、双侧膈脚后、腹膜后）淋巴结及双侧胸膜可能。头颅增强MRI：腔隙性缺血梗死灶，老年脑。
-02-04血培养报阳：1瓶21小时报阳，涂片为革兰阳性球菌。予以厄他培南1gqd+万古霉素万Uq12h抗感染。
-02-05患者体温、疼痛无好转，考虑患者半年前有被淡水中的竹子刺伤史，需警惕合并非结核分枝杆菌、诺卡菌等低*力致病菌感染可能，因病情严重，予以调整为阿奇霉素0.5gqd+美罗培南2gq8h+利奈唑胺0.6gq12h+莫西沙星0.4gqd抗感染。
-02-05介入超声下行右侧腹股沟区脓肿置管引流，引流出*色脓液，行脓液常规，WBC80个/高倍视野；脓液细菌+真菌涂片及培养（培养时间延长至2周）、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养及mNGS检测。
-02-06仍有发热，体温高峰稍有下降。血培养（02-03留取）菌种鉴定为金*色葡萄球菌（MSSA）。血mNGS（02-03留取）：检出金*色葡萄球菌核酸序列条，EBV核酸序列13条。
-02-06患者反复高钠，监测血钠-mol/L，24h尿钠：89mmol/24h，偏低；24h尿蛋白定量0.22-0.3g；肾输尿管彩超未见明显异常。肾内科会诊考虑容量不足，建议补液、多饮白开水，限制钠盐摄入，加强营养。
-02-07脓液细菌培养：MSSA1+；脓液mNGS：检出金*色葡萄球菌核酸序列数条。
-02-07患者夜间精神兴奋，无法入睡，考虑莫西沙星引起，予停用。根据药敏，调整为头孢唑林2gq8h+多西环素0.1gq12h抗MSSA；患者恶心纳差明显，予以对症治疗。D-Dimer进行性升高（4.34→9.56mg/L），下肢静脉彩超：血流通畅，肺动脉CTA阴性，予以低分子肝素预防抗凝。双侧胸腔积液，考虑低白蛋白引起，因体位受限（无法屈髋保持坐位）无法行胸腔积液穿刺引流，予补充白蛋白，利尿等治疗。
-02-08仍高热，Tmax39.3℃，腹股沟引流管量30ml，予以调整为哌拉西林/他唑巴坦4.5hq8h+利奈唑胺0.6gq12h+多西环素0.1gq12h抗感染。自觉肩关节及髋关节疼痛稍好转，之后体温高峰较前下降，但仍精神萎，恶心纳差。
-02-15T37.8℃，复查WBC7.75*/L，N77.0%，hs-CRP.7mg/L，ESR30mm/h，Nammol/L恢复正常；恶心纳差明显，伴呕吐为内容物一次，停多西环素，发病以来血红蛋白进行性下降，予停利奈唑胺及低分子肝素，并加用克林霉素0.6gq8h口服。
-02-18仍有低热，复查胸部CT：两肺炎症，两肺部分实变不张，两侧胸水（部分包裹）；臀部软组织MRI增强：盆腔多处肌肉为主炎性病变或脓肿、伴右侧髋关节化脓性关节炎及治疗后改变。超声引导下行右侧腰大肌脓肿置管引流，见少量*色脓液。02-22脓液细菌培养（02-18送检）：MSSA1+。
-02-19仍恶心纳差，予停克林霉素；监测体温高峰再次升至39.2℃，继续哌拉西拉/他唑巴坦抗感染，根据药敏结果，加用米诺环素0.1gq12h，磷霉素4gq8h，后因血钠明显升高，停用磷霉素。患者右侧髋关节化脓性炎，骨科会诊考虑目前严重贫血，消瘦，且患者高龄，无手术条件，建议继续抗感染。
-02-20考虑全身多处软组织及关节MSSA感染伴菌血症诊断明确，但多种敏感药物使用效果不佳或不良反应大，与家属反复沟通病情后，同意试用达托霉素0.5gqd，继续米诺环素抗MSSA。予输注少浆血1U。
-02-24抗感染（达托霉素+米诺环素）治疗已5天。监测体温平，血红蛋白逐渐上升（74g/L），炎症标志物下降（WBC7.89*/L，N68.2%，CRP50.8mg/l,ESR62mm/h），脓腔引流管无液体流出，超声下未见脓液，予以拔出。患者精神好转，髋关节及肩关节疼痛明显好转，活动范围扩大。
03-02体温平，精神佳，查体右髋关节伸展度可，可下地行走；右上臂可上举至头顶，复查臀部软组织MRI增强较前相仿。03-03出院，医院，继续上述方案（苯唑西林2gq6h+米诺环素0.1gq12h）抗感染治疗。
体温变化及用药情况
炎症标志物变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
MSSA致多发性关节（肩关节、肘关节、胸锁关节）和全身广发肌群感染伴脓肿形成和菌血症
重度低蛋白血症
诊断依据：
老年患者，亚急性病程，表现为腰背疼痛，发热，疾病进展较快，炎症标志物明显升高，影像学示多发肌肉、关节炎症伴脓肿形成，血培养、脓液培养及mNGS均为金*色葡萄球菌，药敏为MSSA，脓液引流及抗MSSA治疗后体温平，疼痛好转，一般情况改善，故该诊断明确。
六、经验与体会
该案例的诊断为金*色葡萄球菌所致多处骨骼肌及关节感染伴菌血症，但尚未找到明确的感染来源。金葡菌引起的软组织肌肉感染是一类较难治愈的疾病，不仅给患者带来巨大的经济负担，也存在复发及肢体残疾风险。原发性肌脓肿或肌炎可能与肌肉损伤背景下出现短暂菌血症有关，大多为单个肌肉病变，但也有16.6%患者存在多个肌肉受累。较常见的感染部位为股四头肌、髂腰肌和腰大肌。而早期穿刺引流是治疗脓性肌炎的关键，有文献报道，在较小的脓肿（直径3.0cm）中脓液引流的疗效与单药抗菌疗效相当，一般抗感染治疗需要2-3周。当累及至关节时，疗程延长至6周。该例患者存在右侧髋关节受累，故疗程需延长。
发现脓性肌炎的首选影像学手段是磁共振，超声或CT也可帮助诊断；而在诊断评估骨、软组织感染病灶范围方面，PET-CT具有更大的优势，其敏感性达95%，特异性75-99%。该例患者入院时诉多处关节肌肉疼痛，伴发热，此时行PET-CT可帮助迅速评估病情，寻找隐匿病灶，将该检查价值发挥至最大。
根据血及脓液培养及药敏结果，可确定该例患者感染的是甲氧西林敏感金*色葡萄球菌（MSSA），一般情况下仅需要使用窄谱抗生素抗感染，但该例患者，高龄，一般状况差，同时入院时考虑合并NTM感染不除外，故病初予以美罗培南、利奈唑胺等抗生素加强抗感染治疗。同时积极进行脓肿穿刺引流，但感染控制效果仍不佳，最终升级为达托霉素治疗，后体温才可控制，主要原因可能包括：一、该患者高龄，体弱消瘦，药物不良反应较大，且贫血严重，利奈唑胺无法耐受。二、该患者的感染部位广泛且均在较深的关节、肌肉组织，但具有较好的软组织渗透能力的药物并不多，如利奈唑胺、达托霉素等。本例中MSSA对磺胺类敏感，但考虑患者年龄大，且服用口服抗生素后胃肠道反应较大，考虑到磺胺类肾*性及可引起胃肠道反应的特点，未予使用。而达托霉素属于一种环脂肽类抗生素，通过破坏细菌细胞膜起到杀菌作用，主要用于MRSA引起的血流感染、皮肤软组织感染等，金葡菌引起的肺部感染除外，可作为万古霉素的替代药物，尤其是在万古霉素使用无效或出现肾*性损害时。
值得注意的是，该例患者入院时白蛋白仅有19g/l（正常35-45g/l），且有效血容量不足、处于高钠状态，经过积极支持治疗后低白蛋白血症及高钠状态逐渐被纠正，机体免疫功能也得到恢复。因此，对于重症感染患者而言，加强营养、补液及平衡电解质是有效抗感染的基石，也是感染病科医生的必备技能。
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