一：基本案情
年6月21日，郭某与张某之女郭子某（当时年龄为7个月零15天）以“皮肤粘膜*染半月、加重伴纳差5天”医院治疗。入院初步诊断为：1、贫血待查；2、脑发育不良。
次日患儿病情危重，医院处住院5天，同月26日出院诊断:1、支气管炎；2、脑发育不良；3、贫血待查（溶血性贫血?）；4、先天性心脏病？
同日医院治疗，入院诊断：1、巨幼红细胞贫血？2、重症肺炎？3、肺含铁血*素沉着症；4、肺动脉高压；5、心功能不全；6、心肌炎；7、中枢神经系统感染；8、中枢协调障碍。
同年8月27医院住院治疗，入院诊断：1、甲基丙二酸血症；2、同型半胱氨酸血症；3、急性上呼吸道感染。
同年10月16日患儿郭子某死亡。死亡诊断：循环呼吸衰竭、肺动脉高压、同型半胱氨酸血症、甲基丙二酸血症。
后郭某和张医院病历时，发现病历内容不一致，如病情动态变化、护理措施、效果评价栏及签名栏有多处不一样，遂起诉至人民法院，医院承担相应赔偿责任。后法院委托司法鉴定机构进行医疗损害责任鉴定，鉴定意见意见认为：医院存在病历书写不规范的行为，但是与患儿最终离世不存在因果关系。
二：争议焦点
医院随意修改病历是否需要承担相应民事法律责任？
三：医疗行为分析
1、该患儿原发病为先天性B12代谢缺陷病、同型半胱氨酸血症、甲基丙二酸血症，该病属于少见的常染色体阴性先天性酷酶缺陷病，全球发病率为1∕，对该病的诊断和治疗方面由于认识和生化检验技术的不足，存在许多诊治方面的困难，对此不可苛责医院未及时正确诊断；
2、关于死亡原因，根据病史资料反映患儿符合患先天性B12代谢缺陷病、同型半胱氨酸血症、甲基丙二酸血症等多发多器官损害最终引起循环呼吸衰竭而死亡。
3、根据病史资料，医院对患儿的医疗行为主要是对症治疗和相关生化检查，其医疗行为符合医疗规范，医院未能对患儿的原发病做出明确诊断，原因有多方面，不能够据医院存在过错。
4、被告在病历书写方面存在不足，但与患儿因病死亡之间无因果关系。
四：法律责任分析
1、客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定的基本和最重要的素材。《病历书写基本规范》等法律法规对病历书写作出了详细的规范和要求。本案医院的确存在未按照上述规范修改病历的行为。
2、被告对已存档的患儿病历的主要内容进行修改但是没有做出合理有据的解释，而病历是医方单方面作出的证据材料，《病历书写基本规范》等对病历形成时间进行严格限定就是为了要求医方客观、准确记载病情及诊疗行为，也是为了防止医方随意修改病历内容而导致客观事实无法查明。现医院无法就修改病历的行为进行合理说明，不排除是为了掩盖诊断、治疗存在过错。据此，根据侵权责任法第五十八条之规定，推定医方与损害后果之间存在因果关系并无不当。
3、综合以上分析，被告过错与原告的损害后果之间，存在一定法律上因果关系。
五：判决结果
综合案情、结合责任力大小患儿自身疾病风险导致其不幸离世应承担主要责任，医院承担次要责任，酌情认定被告应承担40%责任为宜。被告赔偿原告各项损失.04元。
作者：章李（前医师现律师）
单位：浙江鑫目律师事务所
