研究表明，20%～30%的新冠患者存在急性心肌损伤迹象，在患有冠状动脉疾病、高血压、糖尿病和慢性肾病等合并症的老年患者更易发生。患者心肌损伤的临床指标包括心肌生物标志物中肌钙蛋白I（cTnI）水平升高，心电图中ST段表现出抬高、T波异常改变、以及心脏超声中左室射血分数降低。
医院胡富碧博士领导的研究团队，对由新冠病*引起心肌炎性损伤发病机理、临床表现、检查方法进行了全面总结，该成果发表在年出版的《成都医学院学报》上。
病理机制
新冠感染引发的心肌炎，机制主要包括病*直接损伤引起的心肌炎、细胞因子风暴和全身炎症反应综合征、微血管血栓形成等。
血管紧张素转化酶-2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE-2）受体广泛存在于呼吸道、胃肠道上皮细胞及心肌细胞上，新冠病*S1蛋白与宿主细胞上的ACE-2受体结合，进入宿主细胞以引发感染。对新冠死亡患者尸检研究表明，新冠存在于肺泡组织中，而不是心脏组织中，但可发现心肌细胞变性和坏死。
国外研究发现，患者出现原发性心力衰竭和休克，其心肌组织活检显示，巨噬细胞内存在病*颗粒，而心肌细胞内未发现病*颗粒，这表明心肌存在间接炎症损伤。新冠患者会出现严重的全身性炎症反应，并产生多种细胞因子和炎性介质，主要是是肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素6（IL-6），可导致弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）和心肌病。
针对我国患者的一项研究，发现患者的凝血功能障碍与高死亡率相关，超过70%的死亡患者符合DIC诊断标准，说明微血管血栓形成，是新冠引发心肌损伤的一种潜在机制。
疾病检测
临床上，心内膜心肌活检技术（endomyocardialbiopsy，EMB）可用于确诊病*性心肌炎的组织病理学，具有较强的识别感染性病因的能力，是美国心脏病学会（Americancollegeofcardiology，ACC）的推荐标准。但是，EMB存在诸多并发症和固有风险，以及穿刺采样不准确的情况。
心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）在识别心肌水肿、心肌坏死、定位炎症部位及评估组织损伤严重程度等方面具有优势性，是目前无创检测和排除心肌炎症的金标准。通常情况下，成人的CMR全套扫描时间常常接近1小时，而对于儿童的CMR全套扫描时间可能接近2小时或者更长，因为儿童常常由于憋气不佳导致图像质量模糊而重复扫描。
心率变异性（HRV）能够预测并评价患者心脏自主神经的相关病理性变化及活动性，具有较高的临床价值。
HRV测定作为一种无创性检测心脏自主神经张力的技术，日益受到临床医生的重视，已广泛应用在心血管疾病及相关疾病的诊断和预后评估上。正常情况下人体的交感神经和迷走神经互相制约、互相影响处于一种动态平衡状态，维持着心脏节律的稳定。一旦由于各种生理及病理因素等平衡遭到破坏，HRV就会发生改变。
急性病*性心肌炎患者存在自主神经功能损害，迷走神经张力降低；急性病*性心肌炎并发室性心律失常者自主神经功能受损更为严重，表现为心率变异性降低程度更大。
下面对成人和儿童在这方面的变化，进行简单的说明。
医院，以52名符合《成人急性病*性心肌炎的诊断参考标准》的患者为研究对象（平均年龄32岁），作为研究组，并根据病情，分为VA组（Lown分级≥2级）和非VA组；以38例为同期检查无心血管疾病，常规体检、心电图、动态心电图及X线检查均正常的成人作为对照组（平均年龄28岁）；两组受试者全部进行24小时全信息记录心电信号，对比差异。
检查结果如下图所示：
分析可知，成人急性病*性心肌炎心率变异性与室性心律失常具有一定相关性。急性病*性心肌炎HRV降低，自主神经功能受损，HRV降低与病*性心肌炎并发室性心律失常有一定的相关性。
河南医院，以60名患儿作为研究组，所有患儿符合临床中对病*性心肌炎的诊断标准，且所有患儿的病程时间均小于1个月，并排除合并心功能不全、心律失常，其他相关的及慢性疾病者，入组研究前未使用过相关心血管活性类药物。同时，以24小时全程心电图检查提示结果正常的患儿30例，作为对照组，观察比较两组的24h心率水平差异，以及HRV水平差异。
检查结果如下图所示：
分析可知，研究组相关HRV水平均显著低于对照组，结果提示，病*性心肌炎患儿的心脏自主神经系统出现了部分功能受损，副交感神经功能显著降低，增加交感神经的功能，在血液当中儿茶酚胺类的物质显著升高，收缩血管，增强心肌的应激性，增加发生心率失常的比率。
只是因为病*性心肌炎会使得机体心脏副交感神经及交感神经产生损伤，降低其在窦房结方面的支配功能，使得交感神经活性进一步增加，对副交感神经活性产生抑制作用。炎症会使得纤维组织代替部分的心肌组织，进而对心室壁的化学及机械感受器产生刺激，从而使得心脏的自主神经调节平衡得到改变。
综上所述，病*性心肌炎会引起心率变化，以及心率变异性指标水平异常。必要时，结合心电图、EMB、CRM等检查，更利于尽快确诊，及时进行干预。
参考文献
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